Definice akutního poškození ledvin výdejem moči u kriticky nemocných pacientů

Akutní poškození ledvin (AKI) je častým jevem u kriticky nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče a je silně spojeno se zvýšeným rizikem komplikací, delším pobytem v nemocnici a mortalitou. Výzkum v této oblasti byl dlouho brzděn chybějící jednotnou definicí, ale od roku 2012 existuje široce přijímaná konsensuální definice pro AKI: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. To usnadnilo srovnání různých studií a intervencí.

Podle této definice je AKI založena buď na a) akutním zvýšení hladiny kreatininu v krvi (produkt rozpadu normálně vylučovaný močí) a/nebo b) sníženém výdeji moči. Poškození ledvin je dále odstupňováno do tří stadií (1-3) na základě zvýšení hladiny kreatininu nebo snížení výdeje moči, kdy vyšší stadia indikují horší funkci ledvin a zvýšené riziko úmrtnosti.

Současná definice AKI má však i slabiny a omezení. Kreatinin, produkt rozkladu produkovaný primárně ve svalech, se zvyšuje v krvi při poškození ledvin, ale neodráží samotné poškození, ale spíše zhoršenou funkci ledvin v důsledku zranění. Kreatinin tedy slouží spíše jako marker funkce ledvin než poškození ledvin, přičemž zvýšené hladiny se často objevují jeden nebo více dní po poranění. Kromě toho jsou hladiny kreatininu ovlivněny dalšími faktory, které nesouvisejí s funkcí ledvin, jako je svalová hmota jednotlivce.

Výdej moči se v případě poškození ledvin mění dříve než hladiny kreatininu a lze jej snadno měřit u pacientů na jednotce intenzivní péče, z nichž většina má močové katétry. Snížený výdej moči je spojen se zvýšeným rizikem úmrtnosti u pacientů na jednotce intenzivní péče, i když jsou hladiny kreatininu normální. KDIGO definuje snížený výdej moči jako méně než 0,5 mililitru moči na kilogram tělesné hmotnosti za hodinu. Tato definice, která v podstatě vychází ze starších studií normální fyziologie, je však v posledních letech zpochybňována. Snížený výdej moči je normální fyziologickou reakcí na stres, jako je chirurgický zákrok, takže je obtížné odlišit fyziologické snížení výdeje moči od AKI. Několik moderních studií v kontextu chirurgické a intenzivní péče naznačuje, že množství moči nižší než 0,5 ml/kg/h nezvyšuje riziko AKI ani mortalitu. Na základě těchto zjištění byly navrženy nižší prahové hodnoty jako definice AKI. K potvrzení těchto zjištění je zapotřebí více znalostí a studií, které berou v úvahu faktory mimo výdej moči. Například nám chybí znalosti o tom, zda je vztah mezi výdejem moči a výsledky pacienta ovlivněn diuretickou terapií, množstvím podávaných tekutin nebo rovnováhou tekutin.

Tento výzkumný projekt si klade za cíl identifikovat možný práh pro tvorbu moči, který spolehlivě indikuje AKI. Cílem je také prozkoumat vztah mezi výdejem moči a závažností AKI, nutností renální substituční terapie (dialýza), dlouhodobými účinky na funkci ledvin a rizikem mortality.

Budou zahrnuti všichni dospělí pacienti léčení na jednotce intenzivní péče ve Fakultní nemocnici v Uppsale v letech 2016 až 2024 (do zahájení studie). Pacienti jsou identifikováni prostřednictvím systému správy pacientů na jednotkách intenzivní péče (PasIva). PasIva je administrativní podpůrný systém používaný k hlášení údajů do švédského registru intenzivní péče (SIR). V případě potřeby může být nutné místní údaje doplnit informacemi ze SIR. Systém poskytuje údaje o důvodech přijetí na JIP, závažnosti onemocnění při přijetí, zákrocích během intenzivní péče a 30- a 90denní mortalitě. Data v PasIva nelze nahrát, pokud nejsou zaregistrována a naformátována podle šablon SIR, což zajišťuje platnost.

Z místního systému Metavision, systému elektronických lékařských záznamů používaného v anestezii a intenzivní péči (Patient Data Management System, PDMS), jsou získávána data o fyziologických proměnných, jako je výdej moči, bilance tekutin, tělesná hmotnost, léky a podpůrná léčba orgánů. jako renální substituční terapie (dialýza). Data jsou do Metavision vkládána každou hodinu zaměstnanci JIP, což zajišťuje záznamy ve vysokém rozlišení. Všechny léky podávané na příslušných jednotkách jsou předepisovány v Metavision.

Ze systému lékařských záznamů COSMIC a databází spravovaných Akademickou laboratoří Fakultní nemocnice v Uppsale se shromažďují údaje o předchozích zdravotních stavech, výsledky krevních testů, jako je kreatinin, a nálezy z diagnostických vyšetření. Akademická laboratoř je zajištěna jakost a akreditována společností SWEDAC podle SS-EN ISO 15189.

Údaje o pacientech z výše uvedených zdrojů budou sloučeny, aby bylo možné provést analýzu. Data budou přezkoumána za použití standardních postupů (např. měření rozptylu, grafy), aby se zjistily anomálie svědčící o chybách v registraci. Plánujeme rozdělit kohortu na podmnožinu pro analýzu a další pro validaci výsledků. K řešení výše popsaných vědeckých otázek budou použity statistické modely s více proměnnými.