Definitie van acuut nierletsel door urineproductie bij ernstig zieke patiënten

Acuut nierletsel (AKI) komt vaak voor bij ernstig zieke patiënten op de intensive care en wordt sterk geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties, een langer verblijf in het ziekenhuis en sterfte. Onderzoek op dit gebied werd lange tijd belemmerd door het ontbreken van een uniforme definitie, maar sinds 2012 bestaat er een algemeen aanvaarde consensusdefinitie voor AKI: de KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Dit heeft het vergelijken van verschillende onderzoeken en interventies vergemakkelijkt.

Volgens deze definitie is AKI gebaseerd op ofwel a) een acute verhoging van de creatininespiegels in het bloed (een afbraakproduct dat normaal gesproken in de urine wordt uitgescheiden) en/of b) een verminderde urineproductie. Nierbeschadiging wordt verder onderverdeeld in drie fasen (1-3) op basis van stijgende creatininespiegels of afnemende urineproductie, waarbij hogere fasen wijzen op een slechtere nierfunctie en een verhoogd risico op sterfte.

De huidige definitie van AKI kent echter ook zwakke punten en beperkingen. Creatinine, een afbraakproduct dat voornamelijk in de spieren wordt geproduceerd, stijgt in het bloed bij nierbeschadiging, maar weerspiegelt niet de verwonding zelf, maar eerder de verminderde nierfunctie als gevolg van de verwonding. Creatinine dient dus als een marker voor de nierfunctie in plaats van voor nierbeschadiging, waarbij verhoogde waarden vaak één of meerdere dagen na het optreden van de verwonding optreden. Bovendien worden de creatininespiegels beïnvloed door andere factoren die geen verband houden met de nierfunctie, zoals de spiermassa van een individu.

De urineproductie verandert eerder dan de creatininespiegels bij nierbeschadiging en is gemakkelijk te meten bij patiënten op de intensive care, van wie de meesten urinekatheters hebben. Een verminderde urineproductie wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op sterfte bij patiënten op de intensive care, zelfs als de creatininewaarden normaal zijn. KDIGO definieert verminderde urineproductie als minder dan 0,5 milliliter urine per kilogram lichaamsgewicht per uur. Deze definitie, die in wezen gebaseerd is op oudere onderzoeken naar de normale fysiologie, is de afgelopen jaren echter in twijfel getrokken. Een verminderde urineproductie is een normale fysiologische reactie op stress, zoals een operatie, waardoor het lastig is om een ​​onderscheid te maken tussen een fysiologische vermindering van de urineproductie en AKI. Verschillende moderne onderzoeken in chirurgische en intensive care-contexten suggereren dat een urineproductie van minder dan 0,5 ml/kg/uur het risico op AKI of sterfte niet verhoogt. Op basis van deze bevindingen zijn lagere drempels voorgesteld als definitie van AKI. Om deze bevindingen te valideren zijn meer kennis en onderzoeken nodig die rekening houden met factoren die verder gaan dan de urineproductie. Het ontbreekt ons bijvoorbeeld aan kennis over de vraag of de relatie tussen de urineproductie en de uitkomsten van de patiënt wordt beïnvloed door diuretische therapie, de hoeveelheid toegediende vloeistof of de vochtbalans.

Dit onderzoeksproject heeft tot doel een mogelijke drempel voor urineproductie te identificeren die op betrouwbare wijze AKI aangeeft. Het doel is ook om de relatie te onderzoeken tussen de urineproductie en de ernst van AKI, de noodzaak van nierfunctievervangende therapie (dialyse), de langetermijneffecten op de nierfunctie en het sterfterisico.

Alle volwassen patiënten die tussen 2016 en 2024 (tot aan de start van de studie) op de intensive care van het Universitair Ziekenhuis van Uppsala zijn behandeld, zullen worden geïncludeerd. Patiënten worden geïdentificeerd via het Patiëntenadministratiesysteem Intensive Care (PasIva). PasIva is een administratief ondersteuningssysteem dat wordt gebruikt om gegevens te rapporteren aan de Zweedse Intensive Care Registry (SIR). Lokale gegevens moeten eventueel aangevuld worden met informatie uit SIR. Het systeem levert gegevens over de redenen voor opname op de intensive care, de ernst van de ziekte bij opname, interventies tijdens de intensive care en de sterfte na 30 en 90 dagen. Gegevens in PasIva kunnen niet worden geüpload tenzij ze zijn geregistreerd en geformatteerd volgens de sjablonen van SIR, waardoor de geldigheid wordt gegarandeerd.

Vanuit het lokale systeem Metavision, een elektronisch medisch dossiersysteem dat wordt gebruikt bij anesthesie en intensive care (Patient Data Management System, PDMS), worden gegevens opgehaald over fysiologische variabelen zoals urineproductie, vochtbalans, lichaamsgewicht, medicatie en orgaanondersteunende behandelingen zoals nierfunctievervangende therapie (dialyse). Gegevens worden elk uur door ICU-personeel in Metavision ingevoerd, waardoor gegevens met een hoge resolutie worden gegarandeerd. Alle medicijnen die op de betreffende afdelingen worden toegediend, worden in Metavision voorgeschreven.

Uit het medische dossiersysteem COSMIC en databases die worden beheerd door het Academisch Laboratorium van het Universitair Ziekenhuis van Uppsala, worden gegevens verzameld over eerdere medische aandoeningen, bloedtestresultaten zoals creatinine, en bevindingen uit diagnostische onderzoeken. Het Academisch Laboratorium is kwaliteitswaarborgd en geaccrediteerd door SWEDAC volgens SS-EN ISO 15189.

Patiëntgegevens uit bovengenoemde bronnen worden samengevoegd om analyse mogelijk te maken. Gegevens zullen worden beoordeeld met behulp van standaardprocedures (bijvoorbeeld spreidingsmetingen, grafieken) om afwijkingen op te sporen die wijzen op fouten in de registratie. We zijn van plan het cohort op te delen in een subset voor analyse en een andere voor validatie van de resultaten. Multivariabele statistische modellen zullen worden toegepast om de hierboven beschreven wetenschappelijke vragen te beantwoorden.