Akuutin munuaisvaurion määritelmä kriittisesti sairaiden potilaiden virtsanerityksen perusteella

Acute Kidney Injury (AKI) on yleinen tapaus kriittisesti sairailla potilailla tehohoitoyksiköissä, ja se liittyy vahvasti lisääntyneeseen komplikaatioriskiin, pidempään sairaalahoitoon ja kuolleisuuteen. Tämän alueen tutkimusta vaikeutti pitkään yhtenäisen määritelmän puute, mutta vuodesta 2012 lähtien AKI:lle on ollut laajalti hyväksytty yksimielinen määritelmä: KDIGO-kliinisen käytännön ohjeisto akuutille munuaisvauriolle. Tämä on helpottanut eri tutkimusten ja interventioiden vertailua.

Tämän määritelmän mukaan AKI perustuu joko a) veren kreatiniinipitoisuuden (normaalisti virtsaan erittyvän hajoamistuotteen) akuuttiin nousuun ja/tai b) virtsanerityksen vähenemiseen. Munuaisvaurio luokitellaan edelleen kolmeen vaiheeseen (1-3) kreatiniinitason nousun tai virtsanerityksen vähenemisen perusteella, jolloin korkeammat vaiheet viittaavat munuaisten huonompaan toimintaan ja lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin.

Nykyisellä AKI:n määritelmällä on kuitenkin myös heikkouksia ja rajoituksia. Kreatiniini, pääasiassa lihaksissa muodostuva hajoamistuote, lisääntyy veressä munuaisvaurion yhteydessä, mutta se ei heijasta itse vauriota, vaan pikemminkin vamman aiheuttamaa munuaisten vajaatoimintaa. Siten kreatiniini toimii ennemmin munuaisten toiminnan merkkinä kuin munuaisvaurion, ja kohonneet tasot ilmenevät usein yhden tai useamman päivän kuluttua vauriosta. Lisäksi kreatiniinitasoihin vaikuttavat muut tekijät, jotka eivät liity munuaisten toimintaan, kuten yksilön lihasmassa.

Virtsan eritys muuttuu aikaisemmin kuin kreatiniinitasot munuaisvaurion yhteydessä, ja se on helppo mitata tehohoitopotilailla, joista useimmilla on virtsakatetri. Vähentynyt virtsaneritys liittyy tehohoitopotilaiden lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin, vaikka kreatiniinitasot olisivat normaaleja. KDIGO määrittelee vähentyneen virtsanerityksen alle 0,5 millilitraa virtsaa painokiloa kohti tunnissa. Tämä määritelmä, joka perustuu olennaisesti vanhempiin normaalin fysiologian tutkimuksiin, on kuitenkin kyseenalaistettu viime vuosina. Vähentynyt virtsaneritys on normaali fysiologinen reaktio stressiin, kuten leikkaukseen, joten on haastavaa erottaa virtsan erityksen fysiologinen väheneminen AKI:sta. Useat nykyaikaiset tutkimukset kirurgisessa ja tehohoidossa viittaavat siihen, että alle 0,5 ml/kg/h virtsan eritys ei lisää AKI:n tai kuolleisuuden riskiä. Näiden havaintojen perusteella AKI:n määritelmäksi on ehdotettu alempia kynnysarvoja. Näiden löydösten vahvistamiseksi tarvitaan lisää tietoa ja tutkimuksia, joissa otetaan huomioon virtsan erittymisen ulkopuoliset tekijät. Meillä ei esimerkiksi ole tietoa siitä, vaikuttaako diureettihoito, annetun nesteen määrä tai nestetasapaino virtsanerityksen ja potilaan tulosten väliseen suhteeseen.

Tämän tutkimusprojektin tavoitteena on tunnistaa mahdollinen virtsan erittymisen kynnys, joka osoittaa luotettavasti AKI:n. Tavoitteena on myös selvittää virtsan erittymisen ja AKI:n vaikeusasteen välistä suhdetta, munuaiskorvaushoidon (dialyysin) tarvetta, pitkäaikaisvaikutuksia munuaisten toimintaan ja kuolleisuusriskiä.

Mukaan otetaan kaikki Uppsalan yliopistollisen sairaalan teho-osastolla vuosina 2016-2024 (tutkimuksen alkuun asti) hoidetut aikuispotilaat. Potilaat tunnistetaan tehohoitoyksiköiden potilashallintojärjestelmän (PasIva) kautta. PasIva on hallinnollinen tukijärjestelmä, jota käytetään tietojen raportointiin Ruotsin tehohoitorekisteriin (SIR). Paikallisia tietoja voidaan tarvittaessa täydentää SIR:n tiedoilla. Järjestelmästä saadaan tietoa teho-osastolle pääsyn syistä, sairauden vakavuudesta vastaanottohetkellä, tehohoitotoimenpiteistä sekä 30 ja 90 päivän kuolleisuudesta. PasIvassa olevia tietoja ei voi ladata, ellei niitä ole rekisteröity ja muotoiltu SIR:n mallien mukaisesti, mikä varmistaa niiden oikeellisuuden.

Paikallisesta järjestelmästä Metavision, anestesiassa ja tehohoidossa käytettävä sähköinen sairauskertomusjärjestelmä (potilastietojen hallintajärjestelmä, PDMS), haetaan tietoja fysiologisista muuttujista, kuten virtsan erityksestä, nestetasapainosta, ruumiinpainosta, lääkkeistä ja elintä tukevista hoidoista. kuten munuaiskorvaushoito (dialyysi). ICU-henkilöstö syöttää tiedot Metavisioniin tunneittain, mikä varmistaa korkearesoluutioiset tietueet. Kaikki asiaankuuluvissa yksiköissä annettavat lääkkeet on määrätty Metavisionissa.

Potilastietojärjestelmästä COSMIC ja Uppsalan yliopistollisen sairaalan akateemisen laboratorion hallinnoimista tietokannoista kerätään tietoa aiemmista sairauksista, verikoetuloksista, kuten kreatiniinista, sekä diagnostisten tutkimusten löydöksistä. Akateeminen laboratorio on SWEDAC:n SS-EN ISO 15189 -standardin mukaisesti varmistama ja akkreditoima.

Potilastiedot yllä olevista lähteistä yhdistetään analysoinnin mahdollistamiseksi. Tiedot tarkistetaan standardimenetelmillä (esim. dispersiomitat, kaaviot) rekisteröinnin virheisiin viittaavien poikkeavuuksien havaitsemiseksi. Aiomme jakaa kohortin osajoukkoon analysointia varten ja toiseen tulosten validointia varten. Monen muuttujan tilastollisia malleja sovelletaan edellä kuvattujen tieteellisten kysymysten ratkaisemiseen.