Definicja ostrego uszkodzenia nerek spowodowanego wydalaniem moczu u pacjentów w stanie krytycznym

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest częstym zjawiskiem u krytycznie chorych pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii i jest silnie związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań, dłuższym pobytem w szpitalu i śmiertelnością. Badania w tej dziedzinie były przez długi czas hamowane przez brak jednolitej definicji, jednak od 2012 roku istnieje powszechnie akceptowana, konsensusowa definicja AKI: Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO dotyczące ostrego uszkodzenia nerek. Ułatwiło to porównanie różnych badań i interwencji.

Zgodnie z tą definicją, AKI opiera się na: a) ostrym podwyższeniu poziomu kreatyniny we krwi (produktu rozkładu zwykle wydalanego z moczem) i/lub b) zmniejszonej ilości wydalanego moczu. Uszkodzenie nerek dzieli się dalej na trzy etapy (1-3) w oparciu o zwiększenie poziomu kreatyniny lub zmniejszenie wydalania moczu, przy czym wyższe stopnie wskazują na gorszą czynność nerek i zwiększone ryzyko zgonu.

Jednak obecna definicja AKI ma również słabe strony i ograniczenia. Kreatynina, produkt rozkładu wytwarzany głównie w mięśniach, zwiększa się we krwi w przypadku uszkodzenia nerek, ale nie odzwierciedla samego urazu, ale raczej upośledzenia funkcji nerek wynikającego z urazu. Zatem kreatynina służy raczej jako marker czynności nerek niż uszkodzenia nerek, a podwyższony poziom często pojawia się jeden lub więcej dni po wystąpieniu uszkodzenia. Ponadto na poziom kreatyniny wpływają inne czynniki niezwiązane z funkcją nerek, takie jak masa mięśniowa danej osoby.

W przypadku uszkodzenia nerek wydalanie moczu zmienia się wcześniej niż stężenie kreatyniny i można je łatwo zmierzyć u pacjentów oddziałów intensywnej terapii, z których większość ma cewniki moczowe. Zmniejszona ilość wydalanego moczu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu u pacjentów oddziałów intensywnej terapii, nawet przy prawidłowym stężeniu kreatyniny. KDIGO definiuje zmniejszoną ilość wydalanego moczu jako mniej niż 0,5 mililitra moczu na kilogram masy ciała na godzinę. Jednakże definicja ta, zasadniczo oparta na starszych badaniach fizjologii normalnej, została w ostatnich latach zakwestionowana. Zmniejszone wydalanie moczu jest normalną fizjologiczną reakcją na stres, np. operację, co utrudnia odróżnienie fizjologicznego zmniejszenia wydalania moczu od AKI. Kilka współczesnych badań przeprowadzonych w chirurgii i intensywnej terapii sugeruje, że wydalanie moczu mniejsze niż 0,5 ml/kg/h nie zwiększa ryzyka AKI ani śmiertelności. Na podstawie tych ustaleń zaproponowano niższe progi jako definicję AKI. Aby potwierdzić te ustalenia, potrzebna jest większa wiedza i badania, które uwzględniają czynniki wykraczające poza wydalanie moczu. Brakuje nam na przykład wiedzy na temat tego, czy na związek między wydalaniem moczu a wynikami leczenia pacjenta wpływa leczenie moczopędne, ilość podanych płynów lub bilans płynów.

Celem tego projektu badawczego jest określenie możliwego progu wydalania moczu, który wiarygodnie wskazuje na AKI. Celem jest także zbadanie związku między wydalaniem moczu a ciężkością AKI, koniecznością leczenia nerkozastępczego (dializą), długoterminowym wpływem na czynność nerek i ryzykiem zgonu.

Uwzględnieni zostaną wszyscy dorośli pacjenci leczeni na oddziale intensywnej terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Uppsali w latach 2016–2024 (do rozpoczęcia badania). Identyfikacja pacjentów odbywa się poprzez System Administracji Pacjentów na Oddziałach Intensywnej Terapii (PasIva). PasIva to system wsparcia administracyjnego służący do raportowania danych do szwedzkiego rejestru intensywnej terapii (SIR). W razie potrzeby dane lokalne mogą wymagać uzupełnienia informacjami z SIR. System dostarcza danych o przyczynach przyjęcia na OIOM, ciężkości choroby w chwili przyjęcia, interwencjach podczas intensywnej terapii oraz śmiertelności 30- i 90-dniowej. Dane w PasIvie nie mogą zostać załadowane, jeśli nie zostaną zarejestrowane i sformatowane zgodnie z szablonami SIR, co gwarantuje ich ważność.

Z lokalnego systemu Metavision, elektronicznego systemu dokumentacji medycznej stosowanego w anestezjologii i intensywnej terapii (System zarządzania danymi pacjenta, PDMS), pobierane są dane dotyczące zmiennych fizjologicznych, takich jak wydalanie moczu, bilans płynów, masa ciała, leki i leczenie wspomagające narządy jak terapia nerkozastępcza (dializa). Dane są wprowadzane do Metavision co godzinę przez personel OIOM-u, co gwarantuje wysoką rozdzielczość zapisów. Wszystkie leki podawane w odpowiednich jednostkach są przepisywane w Metavision.

Z systemu dokumentacji medycznej COSMIC i baz danych zarządzanych przez Laboratorium Akademickie Szpitala Uniwersyteckiego w Uppsali gromadzone są dane na temat wcześniejszych schorzeń, wyników badań krwi, takich jak stężenie kreatyniny, oraz wyników badań diagnostycznych. Laboratorium Akademickie posiada gwarancję jakości i akredytację SWEDAC zgodnie z normą SS-EN ISO 15189.

Dane pacjentów z powyższych źródeł zostaną połączone w celu umożliwienia analizy. Dane zostaną poddane przeglądowi przy użyciu standardowych procedur (np. pomiarów rozproszenia, wykresów) w celu wykrycia anomalii wskazujących na błędy w rejestracji. Planujemy podzielić kohortę na podzbiór do analizy i drugi do walidacji wyników. Aby odpowiedzieć na pytania naukowe opisane powyżej, zastosowane zostaną wielowymiarowe modele statystyczne.