Definizione di danno renale acuto mediante produzione di urina in pazienti critici

Il danno renale acuto (AKI) è un evento comune nei pazienti critici ricoverati in unità di terapia intensiva ed è fortemente associato a un aumento del rischio di complicanze, degenza ospedaliera più lunga e mortalità. La ricerca in questo settore è stata a lungo ostacolata dalla mancanza di una definizione unificata, ma dal 2012 esiste una definizione di consenso ampiamente accettata per l’AKI: le linee guida di pratica clinica KDIGO per le lesioni renali acute. Ciò ha facilitato il confronto tra diversi studi e interventi.

Secondo questa definizione, l’AKI si basa su a) un aumento acuto dei livelli di creatinina nel sangue (un prodotto di degradazione normalmente escreto nelle urine) e/o b) su una ridotta produzione di urina. Il danno renale viene ulteriormente classificato in tre stadi (1-3) in base all'aumento dei livelli di creatinina o alla diminuzione della produzione di urina, dove stadi più alti indicano una funzione renale peggiore e un aumento del rischio di mortalità.

Tuttavia, l’attuale definizione di AKI presenta anche punti deboli e limiti. La creatinina, un prodotto di degradazione prodotto principalmente nei muscoli, aumenta nel sangue in caso di danno renale ma non riflette la lesione stessa, ma piuttosto la compromissione della funzionalità renale derivante dalla lesione. Pertanto, la creatinina funge da indicatore della funzionalità renale piuttosto che del danno renale, con livelli elevati che spesso compaiono uno o più giorni dopo che si è verificato il danno. Inoltre, i livelli di creatinina sono influenzati da altri fattori non correlati alla funzione renale, come la massa muscolare di un individuo.

La produzione di urina cambia prima dei livelli di creatinina in caso di danno renale ed è facile da misurare nei pazienti in terapia intensiva, la maggior parte dei quali porta cateteri urinari. La ridotta produzione di urina è associata ad un aumento del rischio di mortalità nei pazienti in terapia intensiva, anche quando i livelli di creatinina sono normali. KDIGO definisce la produzione ridotta di urina come inferiore a 0,5 millilitri di urina per chilogrammo di peso corporeo all'ora. Tuttavia, questa definizione, che si basa essenzialmente su studi più vecchi sulla fisiologia normale, è stata messa in discussione negli ultimi anni. La ridotta produzione di urina è una normale risposta fisiologica allo stress, come un intervento chirurgico, rendendo difficile distinguere le riduzioni fisiologiche della produzione di urina dall’AKI. Diversi studi moderni in contesti chirurgici e di terapia intensiva suggeriscono che una produzione di urina inferiore a 0,5 ml/kg/h non aumenta il rischio di AKI o di mortalità. Sulla base di questi risultati, sono state proposte soglie più basse come definizione di AKI. Per convalidare questi risultati sono necessari maggiori conoscenze e studi che considerino fattori oltre la produzione di urina. Ad esempio, non sappiamo se la relazione tra la produzione di urina e gli esiti del paziente sia influenzata dalla terapia diuretica, dalla quantità di liquidi somministrati o dal bilancio dei fluidi.

Questo progetto di ricerca mira a identificare una possibile soglia per la produzione di urina che indichi in modo affidabile l'AKI. L’obiettivo è anche quello di esaminare la relazione tra la produzione di urina e la gravità dell’AKI, la necessità di terapia sostitutiva renale (dialisi), gli effetti a lungo termine sulla funzionalità renale e il rischio di mortalità.

Verranno inclusi tutti i pazienti adulti trattati nel reparto di terapia intensiva dell'Ospedale Universitario di Uppsala tra il 2016 e il 2024 (fino all'inizio dello studio). I pazienti vengono identificati attraverso il Sistema Amministrativo dei Pazienti per le Unità di Terapia Intensiva (PasIva). PasIva è un sistema di supporto amministrativo utilizzato per riportare i dati al Registro svedese delle terapie intensive (SIR). Se necessario, potrebbe essere necessario integrare i dati locali con informazioni provenienti dal SIR. Il sistema fornisce dati sui motivi del ricovero in terapia intensiva, sulla gravità della malattia al momento del ricovero, sugli interventi durante la terapia intensiva e sulla mortalità a 30 e 90 giorni. I dati in PasIva non possono essere caricati se non registrati e formattati secondo i modelli SIR, garantendone la validità.

Dal sistema locale Metavision, un sistema di cartelle cliniche elettroniche utilizzato in anestesia e terapia intensiva (Patient Data Management System, PDMS), vengono recuperati dati su variabili fisiologiche come la produzione di urina, l'equilibrio dei liquidi, il peso corporeo, i farmaci e i trattamenti di supporto agli organi come la terapia sostitutiva renale (dialisi). I dati vengono inseriti in Metavision ogni ora dal personale dell'unità di terapia intensiva, garantendo registrazioni ad alta risoluzione. Tutti i farmaci somministrati nelle unità interessate sono prescritti in Metavision.

Dal sistema di cartelle cliniche COSMIC e dai database gestiti dal Laboratorio Accademico dell'Ospedale Universitario di Uppsala, vengono raccolti dati su precedenti condizioni mediche, risultati di esami del sangue come la creatinina e risultati di esami diagnostici. Il Laboratorio Accademico è dotato di garanzia di qualità e accreditato da SWEDAC secondo la norma SS-EN ISO 15189.

I dati dei pazienti provenienti dalle fonti di cui sopra verranno uniti per consentire l'analisi. I dati verranno esaminati utilizzando procedure standard (ad esempio, misure di dispersione, grafici) per rilevare anomalie indicative di errori nella registrazione. Abbiamo intenzione di dividere la coorte in un sottoinsieme per l'analisi e un altro per la validazione dei risultati. Verranno applicati modelli statistici multivariabili per affrontare le questioni scientifiche sopra descritte.