Srovnání mezi PCNL bez katetrizace a tradiční PCNL.

### 1. Východiska výzkumu Perkutánní nefrolitotomie (PCNL) je v současnosti léčbou první volby u konkrementů v horních močových cestách větších než 2 cm. Je minimálně invazivní a umožňuje rychlé zotavení, takže si získal souhlas pacientů. Při provádění PCNL většina urologů nejprve zavede ureterální katétr retrográdně do ureteru na postižené straně s pacientem v litotomické poloze a poté pacienta převede do polohy na břiše pro perkutánní renální punkci a extrakci konkrementu. Retrográdně zavedený katétr lze použít pro injekce vody nebo kontrastních látek obráceně, což usnadňuje perkutánní renální punkci a také zabraňuje vniknutí fragmentů kamenů do močovodu během procesu litotrypse. Při provádění PCNL ve standardní poloze na břiše však může být někdy obtížné umístit anterográdní vnitřní stent nebo ošetřit ureterální kameny, což vyžaduje, aby byl pacient znovu přemístěn zpět do litotomické polohy. To s sebou nese další kolo dezinfekce a roušky, čímž se zvyšuje zátěž lékařského týmu a prodlužuje se doba operace.

V posledních letech, kdy urologové získávají více zkušeností s perkutánní punkcí ledviny a zlepšují kvalitu ultrazvukových snímků, je aplikace perkutánní renální punkce a fistulizace pod ultrazvukovou kontrolou stále populárnější a není méně účinná než rentgen. Ultrazvukem řízená perkutánní renální punkce a fistulizace nespoléhá na retrográdní pyelografii. Ani zkušení urologové nemusí provádět retrográdní intubaci a injekci vody k vytvoření „umělé hydronefrózy“, což ušetří operační čas potřebný k tradičnímu postupu retrográdní intubace v litotomické poloze s následnou změnou do polohy na břiše a také se vyhne riziko infekce způsobené možným zvýšením tlaku v ledvinové pánvi během retrográdní injekce vody. Neuvedení retrográdního katétru však může vést k potížím při punkci nehydronefrotické ledviny. Pokud se během procesu PCNL litotrypse dostanou úlomky kamenů do močovodu a je obtížné je zvládnout anterográdně, je opět nutná retrográdní ureteroskopická léčba, kterou je obtížné provést v tradiční jednoduché poloze na břiše a vyžaduje změnu zpět do litotomické polohy. Ve skutečnosti lze retrográdní ureteroskopické operace provádět v poloze na břiše s rozdělenou nohou, což může splňovat různé požadavky na anterográdní a retrográdní operace během PCNL v jedné poloze. To je zvláštní výhoda PCNL v poloze na břiše s rozdělenými nohami.

Přímá perkutánní punkce ledviny a extrakce konkrementu pod ultrazvukovou kontrolou bez retrográdní intubace v poloze na břiše může ušetřit operační čas tradičního postupu intubace v poloze litotomie s následnou změnou do polohy na břiše. Při litotrypsii však existuje riziko, že se fragmenty kamenů dostanou do močovodu. To lze řešit retrográdní ureteroskopií v poloze na břiše s rozdvojenou nohou. Na ultrazvukem řízenou perkutánní punkci ledviny jsou navíc kladeny vyšší technické požadavky. Zda je tato technika proveditelná, je ještě třeba klinicky ověřit.

• 2. Cíle výzkumu Provést jednocentrovou, prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou studii s cílem prozkoumat bezpečnost, proveditelnost a potenciální výhody perkutánní nefrolitotomie bez retrográdní intubace v poloze na břiše s rozdělenou nohou.

  • **Primární výsledná opatření**: Čas pro vytvoření prvního traktu, operační čas.
  • **Sekundární ukazatele výsledku**: Frekvence bez kamenů, chirurgické komplikace.

• 3. Návrh výzkumu

  • **3.1 Povaha výzkumu**: Jednocentrová, randomizovaná, kontrolovaná studie s paralelním uspořádáním dvou skupin 1:1, která je randomizovaná a otevřená.
  • **3.2 Velikost vzorku**: Podle literatury a předběžných experimentů jsou operační časy pro perkutánní nefrolitotomii bez ureterálního katétru v poloze na břiše a v tradiční poloze pro léčbu ledvinových kamenů o velikosti 2 - 5 cm (71,95 ± 21,11) minut, respektive (95,01 ± 25,06) minut. Za předpokladu, že doba operace PCNL bez ureterálního katétru v poloze na břiše s rozdělenou nohou je kratší než u tradičního PCNL, s chybou typu 1 (α) 0,05, výkon (1 - β) 0,8, a 1 poměr :1 obou skupin a hraniční hodnota testu nadřazenosti -10, požadovaná velikost vzorku pro Fisherův exaktní test pro srovnání dvou skupin se vypočítá podle na Waltersův aproximační algoritmus. Pro každou skupinu je zapotřebí čtyřicet pacientů. Vzhledem k problémům, jako jsou předčasné ukončení studia, je velikost vzorku každé skupiny rozšířena na 45, s celkovým počtem 90 zařazených pacientů.
  • **3.3 Náhodné seskupování a kontrolní metody**: Tato studie využívá vyváženou randomizační metodu pro generování tabulky náhodných čísel a náhodného přiřazování pacientů do skupin. Pokus využívá metodu vzájemné kontroly. Skupina 1 je skupina s rozdělenou nohou na břiše bez ureterálního katétru a skupina 2 je tradiční skupina. Konkrétní zásahy: 1. Chirurgická poloha skupiny 1 je poloha na břiše s rozdělenou nohou, zatímco poloha skupiny 2 je nejprve litotomická poloha a poté poloha na břiše; 2. Skupina 1 nezavádí ureterální katétr retrográdně, zatímco skupina 2 ano.

• 4. Výzkumné subjekty Celkem 90 pacientů s konkrementy v horních močových cestách o velikosti 2 - 5 cm.

  • **Kritéria pro zařazení**: 1. Souhlasíte s účastí v tomto RCT; 2. Ve věku 18 - 70 let; 3. Kameny v horních močových cestách 2 - 5 cm.
  • **Kritéria vyloučení**: 1. Ti, kteří již podstoupili nefrostomii nebo operaci druhého stupně; 2. Pacienti s abnormálními anatomickými strukturami, jako je ektopická ledvina, ledvina podkovovitého tvaru, duplexní ledvina, transplantovaná ledvina atd.; 3. Těhotné ženy; 4. Neúplná data nebo ztracená při sledování.
  • **Abstinenční kritéria pro subjekty**: Pokud je při intraoperační punkci nalezena hnisavá tekutina, bude zavedena nefrostomická sonda a operace bude ukončena a pacient bude vyloučen ze skupiny; pacienti se také mohou dobrovolně stáhnout.

• 5. Výzkumný proces

  • **5.1 Předoperační vyšetření**:
  • **(1) Laboratorní testy**: Kompletní krevní obraz, rutinní test moči, kultivace středního proudu moči, testy funkce jater a ledvin, testy elektrolytů, testy koagulační funkce a screening nemocí přenášených krví.
  • **(2) Zobrazovací vyšetření**: Nezdokonalené CT vyšetření močového systému, KUB, RTG hrudníku, elektrokardiogram a v případě potřeby echokardiogram.
  • **5.2 Předoperační příprava**:
  • U pacientů s pozitivní předoperační kultivací moči by měla být citlivá antibiotika vybrána podle testu citlivosti na léky ke kontrole infekce po dobu 5 - 7 dnů. U pacientů s negativní předoperační kultivací moči se profylakticky podává jednorázová dávka širokospektrých antibiotik.
  • Jeden den před operací se zařadí způsobilí pacienti podle vygenerované tabulky náhodných čísel a čísla a podepíše se formulář informovaného souhlasu. Pacienti odpovídající "0" v tabulce náhodných čísel jsou uspořádáni do studijní skupiny (skupina 1), aby podstoupili PCNL bez ureterálního katétru v poloze na břiše s rozdělenou nohou; ty, které odpovídají "1" jsou uspořádány do kontrolní skupiny (skupina 2), aby podstoupily PCNL v tradiční poloze.
  • **5.3 Chirurgické metody**:
  • Všichni pacienti dostávají celkovou anestezii s endotracheální intubací.
  • Ve studijní skupině je pacient přímo umístěn do polohy na břiše s rozdvojenými nohami. Pro elevaci horní části břicha se používá 10 cm měkký polštář, přičemž spodní okraj stydké symfýzy přesahuje o 5 cm spodní okraj operačního stolu. Nohy pacienta jsou roztaženy do tvaru „V“. Stehno na zdravé straně je co nejvíce abdukováno, zatímco stehno na postižené straně je mírně abdukováno, přičemž úhel mezi oběma nohama je přibližně 80°. Bederní záda a hráze se dezinfikují a zakryjí a zavede se močový katétr pro otevřenou drenáž. K navedení perkutánní punkce cílového renálního kalichu se používá ultrazvuk a pod vedením vodícího drátu se zavádí trakt 18 - 24 Fr s nasazeným odlupovacím pracovním pouzdrem, aby se dokončilo vytvoření traktu.
  • V předoperační skupině je pacient uložen do litotomické polohy. Ureterální katétr 5 Fr je retrográdně zaveden do močovodu na postižené straně cystoskopem spolu s 16 Fr Foleyho katétrem. Poté se pacient otočí do polohy na břiše s 10 cm měkkým polštářem zvedajícím horní část břicha a operační prostor se opět dezinfikuje a zakryje. Sterilní normální fyziologický roztok je injikován přes ureterální katétr k vytvoření umělé hydronefrózy. K vedení perkutánní punkce cílového renálního kalichu se používá ultrazvuk, v případě potřeby se provádí retrográdní kontrast v kombinaci s perkutánní punkcí řízenou rentgenovým zářením. Následně je pod vedením vodícího drátu založen trakt 18 - 24 Fr s nasazeným snímatelným pracovním pláštěm pro dokončení ustavení traktu.
  • Po založení traktu se pracovním pláštěm traktu zavede nefroskop a pod irigací perfuzní pumpy se provede pneumatická balistická nebo holmiová laserová litotrypse s podtlakovým sacím pláštěm používaným k čištění úlomků kamenů. Po litotrypsii se ke kontrole stavu clearance konkrementů používá rentgenová fluoroskopie u lůžka a v případě potřeby se provádí další léčba reziduálních konkrementů. U migrovaných reziduálních ureterálních konkrementů, které jsou obtížně zvládnutelné anterográdně, se ve sledované skupině provádí retrográdní ureteroskopie v poloze na břiše, zatímco v kontrolní skupině je pacient otočen do litotomické polohy, dezinfikován a znovu zakryt a poté provádí se retrográdní ureteroskopie. Zda umístit vnitřní stent a nefrostomickou trubici se určí podle chirurgické situace. Pokud nejsou žádné aktivní zbytky konkrementů, žádná ureterální obstrukce, žádné významné krvácení v traktu a žádná perforace nebo krvácení v sběrném systému, lze použít bezdušový přístup. Operace je dokončena. Všechny operace provádí stejný urolog.