Účinnost přístupu založeného na komunitě při snižování expozice a výsledků násilí na intimních partnerech (IPV)

Úvod Celosvětově je násilí ze strany intimních partnerů (IPV) na ženách považováno za důležitý společenský problém a problém veřejného zdraví. IPV označuje fyzické, sexuální nebo emocionální ublížení ze strany současného nebo bývalého intimního partnera. Odhaduje se, že téměř 30 % všech žen na světě zažilo IPV. Jihovýchodní Asie, oblast Středomoří a Afrika mají nejvyšší celoživotní prevalenci fyzického a/nebo sexuálního IPV. Podle analýzy dat ze 77 studií provedených Světovou zdravotnickou organizací (WHO) 33 % žen někdy zažilo fyzické nebo sexuální násilí v regionu Afriky, což bylo podobné jako v jihovýchodní Asii a Středomoří (31 %). V rámci regionu národní průzkumy ukázaly, že prevalence celoživotního fyzického a/nebo sexuálního násilí mezi ženami ve věku 15 až 49 let se pohybuje od 47 % v Demokratické republice Kongo (DRC) do 16 % v Kamerunu. Podobně národní průzkum ve Rwandě také zjistil, že 38 % rwandských žen zažívá v životě fyzické a/nebo sexuální násilí, což Rwandu stále řadí mezi země s nejvyšší prevalencí násilí ze strany intimních partnerů na světě. Nedávné údaje z 2019/2020 Rwandského demografického a zdravotního průzkumu (RDHS) ukázaly, že procento žen, které uvádějí zkušenost s IPV, se zvýšilo ze 40,1 % v roce 2015 na 46 % v roce 2020, ale kleslo z 21 % na 17 % u mužů ve stejném období. období Vystavení IPV, stejně jako jakékoli jiné zkušenosti s násilím (genderově podmíněné násilí, sexuální násilí), je hlášeno jako škodlivé a dlouhodobé. negativní dopady na oběti. Výsledky výzkumu a klinické záznamy ukázaly, že ženy, které jsou oběťmi IPV, pravděpodobně uvádějí širokou škálu negativních zdravotních následků (fyzických i duševních), jako jsou deprese, úzkost, posttraumatická stresová porucha (PTSD), sebevražedné myšlenky a pokusy, poruchy užívání alkoholu a drog, fyzická zranění a dokonce i smrt. Uvádí se, že negativní účinek expozice IPV ovlivňuje potomky, což znamená, že děti z rodin, kde dochází k násilí, mohou trpět také řadou behaviorálních a emocionálních problémů. Na druhé straně jsou dobře zdokumentované souvislosti mezi psychopatologií a viktimizací a pácháním IPV. Taková komorbidita znamená, že souvislost mezi IPV a duševními poruchami je obousměrná, což znamená, že IPV může způsobit duševní utrpení a naopak; jako takoví duševně nemocní jedinci pravděpodobně zažijí nebo způsobí časté IPV než jedinci bez mentálního postižení.

Genocida spáchaná na Tutsi ve Rwandě zanechala přeživším obětem hluboká zranění a jizvy, fyzické i psychické, které jsou vidět zejména při vzpomínkových akcích. Jak vyplývá z rostoucího zájmu o výzkum, který hodnotí dlouhodobé účinky genocidy jak na obecnou populaci, tak na přeživší, výsledky poskytují poměrně vysokou prevalenci duševních poruch v obou vzorcích, s nejvyšším skóre v dílčím vzorku přeživších. Stejně tak vědci odhadují, že posttraumatická zátěž postihne nejen přímé oběti genocidy, ale možná i jejich potomky prostřednictvím různých mechanismů přenosu. Ve stejném duchu jsou chronické duševní poruchy, zejména PTSD a deprese, považovány za prediktory zhoršení rodinné harmonie a někdy vedou ke sporům a souvisejícím psychopatologiím souvisejícím s IPV. Ve snaze řešit IPV a související problémy duševního zdraví, které jsou problémem veřejného zdraví ve Rwandě po genocidě, některé nevládní organizace vyvinuly a zavedly programy zaměřené na posílení postavení žen a změnu komunitních norem, které podporují násilí a mužskou dominanci v subsaharské Africe. Uvádí se, že tyto programy měly pozitivní vliv na viktimizaci a páchání IPV s dalšími intervenčními výhodami, jako je zlepšení symptomů deprese, zvládání konfliktů, komunikace, důvěra, sebeúčinnost, příjmy domácností, zabezpečení potravin a opatření k prevenci IPV. Tyto programy se zaměřovaly na zvyšování povědomí o domácím násilí a násilí ze strany intimních partnerů s pracovní hypotézou, že zvýšení znalostí o fenoménu IPV sníží jeho páchání a viktimizaci. Kromě toho byly tyto studie ve svém designu omezené, protože jen málo intervencí fungovalo na minulou psychickou zátěž, která pravděpodobně negativně ovlivní komunikaci a intimitu párů. Stejně tak byla malá pozornost zaměřena na úzkostné poruchy a poruchy posttraumatické stresové poruchy, o kterých se odhadovalo, že jsou všudypřítomné při expozici a páchání IPV.

Mezi místními organizacemi zasahujícími do oblasti domácího násilí ve Rwandě má však Asociace pro léčení životních ran (LIWOHA) téměř dvacetileté zkušenosti s intenzivní prací v komunitách řídících IPV na základě komunitního přístupu (CBA) integrací psychoedukace, psychosociální péče. modely řízení podpory a emocí. Pracovním paradigmatem organizace je, že násilné chování v párech je vyvoláno životními zraněními zakořeněnými v minulosti. Pokud tedy pachatelé a oběti neodhalí skutečnou příčinu svého násilného chování a nebudou na něm pracovat, předpokládá se, že zvyšování povědomí a samotné vymáhání práva pachatele IPV neodradí.

V longitudinální studii, která zkoumala dopad skupinové intervence LIWOHA, se ukázalo, že tento přístup byl účinný při sbližování členů znepřátelených skupin (přeživších a pachatelů genocidy) tím, že usnadnil vzájemné léčení a obnovil důvěru; vytvoření nových sociálních identit a znovu získal silný pocit sounáležitosti. I když se tento přístup používá při zvládání případů IPV, žádná ze stávajících studií nehodnotila jeho účinnost při snižování výskytu IPV a viktimizace, stejně jako zlepšení výsledků, jako je úzkost, deprese a symptomy PTSD.

Cílem této studie je proto zhodnotit účinnost komunitního přístupu při zvládání IPV, úzkosti, deprese a PTSD u jedinců, kteří hlásí IPV.

Metody Účastníci

Účastníci se mají rekrutovat z buněk Ntungamo a Kankuba v sektoru Mageragere, město Kigali. Ze seznamu 113 párů, které místní úřady považovaly za konfliktní páry, předložené výkonným tajemníkem sektoru, bylo pro tuto studii způsobilých 58 párů z obou buněk. Kritéria způsobilosti zahrnovala souhlas, zkušenosti s IPV a čas, který máte k účasti na všech workshopech. Páry, které přijaly účast ve výzkumu, byly náhodně rozděleny do léčebných a kontrolních skupin. Vzhledem k počtu způsobilých účastníků (58 párů) a potřebě snížit počet párů na 15 pro obě skupiny byl použit princip „kdo dřív přijde, ten dřív mele“. Jako takových, 32 párů, 17 z Nkankuba Cell (léčebná skupina) a 15 párů z Ntungamo Cell (kontrolní skupina), udělilo souhlas s účastí ve výzkumu buď jako experimentální nebo kontrolní.

Postup

Experimentální skupina obdrží balíček workshopů LIWOHA dodaný klinickým psychologem spolupracujícím s organizací. Pro zajištění přesnosti a věrnosti bude důležité, aby sezení zajišťovali stejně vyškolení pracovníci z organizace. Struktura workshopů bude trvat 13 dní s časovým odstupem 3 až 4 týdnů mezi jednotlivými sezeními. Interval bude pro účastníky znamenat procvičení toho, co se naučí z předchozího sezení. V každém workshopu byly pro experimentální skupinu provedeny strukturované rozhovory. Na straně kontrolní skupiny, která neobdržela balíček LIWOHA, byli také účastníci hodnoceni současně s experimentální skupinou. Kontrolní skupina bude pouze následována a podporována personálem buněk tím, že bude účastníky vzdělávat o stávajících zákonech a zásadách pro zmírnění a potrestání veškerého chování IPV.

Manualizace léčby

Komunitní přístup k IPV a sexuálnímu násilí je koncipován jako dynamický proces, kde členové komunity ochotní zotavit se ze životních ran způsobených IPV a sexuálním násilím souhlasí se sdílením svých prožitých zkušeností, aby na nich mohli odpovídajícím způsobem pracovat a vzájemně se podporovat. tuto uzdravující cestu. Hlavní kroky nebo sezení komunitního léčebného programu lze shrnout následovně:

• Povědomí a senzibilizace (3 dny) věnované účastníkům vzdělávání (obětem a pachatelům domácího, genderového a sexuálního násilí) o destruktivní povaze životních zranění zakořeněných v jejich minulosti jako hlavních příčin násilného chování. Cílem workshopu je probudit beneficienty o destruktivním potenciálu těchto typů násilí, pokud jde o rodinnou harmonii a sociální strukturu.
• „Truchlení životních ran“ (3 dny) věnované párům žijícím v permanentních konfliktech o tom, jak se odpovídajícím způsobem vypořádat se svými důležitými ztrátami z minulosti, které jim brání v navázání klidných vztahů v rodinách a péči o své děti (které následně prchají ze svého domova, žijí nedbale a upadnou do zranitelnosti). Cílem tohoto sezení je zahájit ozdravnou „cestu“, která obvykle vede k opětovnému navázání harmonických vztahů a přijetí pozitivních výchovných stylů, které brání dětem v dalším útěku z domova.
• Sezení věnované „zvládání negativních psychologických pocitů“ (3 dny) spojených s životními ranami. Tato sezení navazují na ty, které se věnují pozitivnímu truchlení a jejich cílem je pomoci příjemcům vypořádat se odpovídajícím způsobem s negativními emocemi a sentimenty vyvolanými životními zraněními zakořeněnými v minulosti a skutečným násilným chováním v rodinách.
• Sezení věnované „odpuštění a smíření s vlastní minulostí“ (2 dny) a s ostatními. Workshopy související s tímto krokem pomáhají příjemcům znovu se spojit s ostatními. Během těchto sezení pachatelé domácího a genderového násilí žádají o odpuštění a zavazují se, že již nebudou zneužívat své oběti a podrobí se komunitnímu monitorování.
• Poslední sezení jsou věnována „vývoji nového projektu pro nový život“ (2 dny). V tomto posledním kroku uzdravení lidé definují nový životní styl bez násilí a zavazují se znovu převzít rodinné povinnosti, kterých se v minulosti vzdali.

Nástroje

HITS (zranění, urážka, vyhrožování a křik) je 7-položková Likertova škála, která se používá k hodnocení násilí mezi partnery. Všechny položky byly hodnoceny jako: 0 = nikdy, 1 = zřídka, 2 = někdy, 3 = poměrně často a 4 = často. Celkové skóre se pohybovalo od skóre 0 až 24.

Hopkins Symptom Check List-25 je nástroj s 25 položkami, který se používá k měření běžných psychiatrických symptomů deprese a úzkosti v klinických i neklinických vzorcích. Prvních 10 položek hodnotí symptomy úzkosti a zbývajících 15 položek hodnotí depresi.

Kontrolní seznam PTSD (PCL-5) je nástroj s 20 položkami, který se sám hlásil a byl použit k vyhodnocení příznaků PTSD. Všechny položky byly hodnoceny na Likertově škále: 0=vůbec ne, 1=trochu, 2=středně, 3=docela málo a 4=extrémně. Celkové skóre se pohybovalo od 0 do 20.

Etická úvaha

Studie byla předložena a schválena Institucionální revizní radou (IRB) University of Rwanda College of Medicine and Health Sciences; schvalovací dopis č. 033/CMHS-IRB/2020 ze dne 18. února 2020. Etické zásady byly plně dodrženy a zahrnovaly svobodný informovaný souhlas a zásady ochrany soukromí.

Analýza dat

Data budou deskriptivně analyzována za účelem popisu charakteristik účastníků. Efektivita komunitního přístupu k obětem/pachatelům násilí na intimním partnerovi a poruch duševního zdraví bude hodnocena pomocí smíšených ANOVA s faktory uvnitř subjektů a mezi subjekty. faktor. Veškerá analýza musí být provedena pomocí Statistického balíčku pro společenské vědy (SPSS) verze 25.