Efficacia dell'approccio basato sulla comunità nel ridurre l'esposizione e i risultati della violenza del partner intimo (IPV).

Introduzione A livello globale, la violenza da parte del partner (IPV) contro le donne è considerata un importante problema di salute pubblica e sociale. L'IPV si riferisce al danno fisico, sessuale o emotivo da parte di un partner intimo attuale o precedente. È stato stimato che quasi il 30% di tutte le donne nel mondo hanno subito l’IPV. È stato riscontrato che il Sud-Est asiatico, la regione del Mediterraneo e l’Africa presentano la più alta prevalenza una tantum di IPV fisico e/o sessuale. Secondo l’analisi dei dati di 77 studi condotti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il 33% delle donne ha mai subito violenza fisica o sessuale nella regione africana, una situazione simile al Sud-Est asiatico e alla regione del Mediterraneo (31%). All’interno della regione, le indagini nazionali hanno dimostrato che la prevalenza della violenza fisica e/o sessuale nell’arco della vita tra le donne di età compresa tra 15 e 49 anni varia dal 47% nella Repubblica Democratica del Congo (RDC) al 16% in Camerun. Allo stesso modo, l’indagine nazionale in Ruanda ha rilevato che il 38% delle donne ruandesi subisce violenza fisica e/o sessuale nel corso della propria vita, il che continua a collocare il Ruanda tra i paesi con la più alta prevalenza di violenza da parte del partner nel mondo. Recentemente i dati del Rwanda Demographic and Health Survey (RDHS) 2019/2020 hanno mostrato che la percentuale di donne che segnalano esperienze di IPV è aumentata dal 40,1% nel 2015 al 46% nel 2020, ma è diminuita dal 21% al 17% per gli uomini nello stesso periodo L’esposizione all’IPV, come qualsiasi altra esperienza di violenza (violenza di genere, violenza sessuale), sembra avere effetti negativi deleteri e di lunga durata sulla vita vittime. I risultati della ricerca e le cartelle cliniche hanno dimostrato che le donne vittime di IPV hanno maggiori probabilità di riportare un'ampia gamma di conseguenze negative sulla salute (fisiche e mentali) come depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), idee e tentativi di suicidio, disturbi dovuti all'uso di alcol e droghe, lesioni fisiche e persino morte. Si ritiene che l'effetto negativo dell'esposizione all'IPV colpisca la prole, il che significa che i bambini provenienti da famiglie in cui è presente violenza possono anche soffrire di una serie di problemi comportamentali ed emotivi. D'altra parte, esistono associazioni ben documentate tra psicopatologia e vittimizzazione e perpetrazione di IPV. Tale comorbilità implica che l'associazione tra IPV e disturbi mentali sia bidirezionale, nel senso che l'IPV può causare sofferenza mentale e viceversa; poiché tali individui malati di mente hanno maggiori probabilità di sperimentare o infliggere IPV frequenti rispetto agli individui non affetti da disturbi mentali.

Il genocidio commesso contro i Tutsi in Ruanda ha lasciato le vittime sopravvissute con profonde ferite e cicatrici, sia fisiche che mentali, che si vedono soprattutto durante gli eventi commemorativi. Considerando i crescenti interessi di ricerca che valutano gli effetti a lungo termine del genocidio sia sulla popolazione generale che sui sopravvissuti, i risultati mostrano una prevalenza piuttosto elevata di disturbi mentali in entrambi i campioni, con i punteggi più alti nel sottocampione dei sopravvissuti. Allo stesso modo, gli studiosi stimano che il peso post-traumatico colpisca non solo le vittime dirette del genocidio, ma forse anche la loro prole attraverso diversi meccanismi di trasmissione. Allo stesso modo, i disturbi mentali cronici, in particolare il disturbo da stress post-traumatico e la depressione, sono considerati predittori del peggioramento dell'armonia familiare e talvolta portano a controversie e relative psicopatologie legate all'IPV. Nel tentativo di affrontare l’IPV e i problemi di salute mentale ad esso associati che costituiscono un problema di salute pubblica nel Ruanda post-genocidio, alcune ONG hanno sviluppato e implementato programmi volti a dare potere alle donne e a cambiare le norme comunitarie che sostengono la violenza e il dominio maschile nell’Africa sub-sahariana. Si dice che questi programmi abbiano avuto un effetto positivo sulla vittimizzazione e sulla perpetrazione dell’IPV con ulteriori benefici di intervento come il miglioramento dei sintomi della depressione, la gestione dei conflitti, la comunicazione, la fiducia, l’autoefficacia, i guadagni familiari, la sicurezza alimentare e le azioni per prevenire l’IPV. Tali programmi si sono concentrati sulla sensibilizzazione sulla violenza domestica e sulla violenza del partner, con l’ipotesi di lavoro che l’aumento della conoscenza sul fenomeno IPV ne ridurrà la perpetrazione e la vittimizzazione. Inoltre, questi studi erano limitati nella loro progettazione poiché pochi interventi hanno lavorato sul carico mentale passato che potrebbe influenzare negativamente la comunicazione e l'intimità delle coppie. Allo stesso modo, poca attenzione è stata rivolta all’ansia e ai disturbi da stress post-traumatico che si stima siano onnipresenti nell’esposizione e nella perpetrazione dell’IPV.

Tuttavia, tra le organizzazioni locali che intervengono nel campo della violenza domestica in Ruanda, la Life Wounds Healing Association (LIWOHA) ha quasi vent'anni di esperienza di intenso lavoro nelle comunità che gestiscono l'IPV da un approccio basato sulla comunità (CBA) integrando psicoeducazione, attività psicosociali modelli di supporto e di gestione delle emozioni. Il paradigma di lavoro dell’organizzazione è che i comportamenti violenti nelle coppie sono indotti da ferite di vita radicate nel passato. Pertanto, a meno che gli autori e le vittime non scoprano la vera causa dei loro comportamenti violenti e non lavorino su di essi, si presume che la sensibilizzazione e le stesse forze dell’ordine non scoraggeranno gli autori di IPV.

In uno studio longitudinale che esaminava l’impatto dell’intervento di gruppo LIWOHA, è stato rivelato che l’approccio era efficace nel riunire membri di gruppi opposti (sopravvissuti e autori del genocidio) facilitando la guarigione reciproca e il ripristino della fiducia; stabilendo nuove identità sociali e riacquistando un forte senso di appartenenza. Sebbene questo approccio venga utilizzato nella gestione dei casi di IPV, nessuno degli studi esistenti ha valutato la sua efficacia nel ridurre la perpetrazione dell'IPV e il verificarsi di vittimizzazione, nonché il miglioramento di risultati come ansia, depressione e sintomi di disturbo da stress post-traumatico.

Pertanto, lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia dell'approccio basato sulla comunità nella gestione dell'IPV, dell'ansia, della depressione e del disturbo da stress post-traumatico tra gli individui che riferiscono IPV.

Metodi Partecipanti

I partecipanti devono essere reclutati dalle cellule Ntungamo e Kankuba nel settore Mageragere, città di Kigali. Da un elenco presentato dal segretario esecutivo del settore di 113 coppie considerate dalle autorità locali come coppie in conflitto, 58 coppie di entrambe le cellule erano ammissibili per questo studio. I criteri di ammissibilità includevano il consenso, l'esperienza di IPV e il tempo disponibile per partecipare a tutte le sessioni del workshop. Le coppie che hanno accettato di partecipare alla ricerca sono state distribuite casualmente nei gruppi di trattamento e di controllo. Dato il numero di partecipanti ammissibili (58 coppie) e la necessità di ridurre il numero di coppie a 15 per entrambi i gruppi, è stato utilizzato il principio "primo arrivato, primo servito". Pertanto, 32 coppie, 17 di Nkankuba Cell (gruppo di trattamento) e 15 coppie di Ntungamo Cell (gruppo di controllo) hanno concesso il loro consenso a partecipare alla ricerca sia come sperimentale che come controllo.

Procedura

Il gruppo sperimentale riceverà il pacchetto di workshop LIWOHA consegnato da uno psicologo clinico che collabora con l'organizzazione. Sarà importante che le sessioni siano facilitate dallo stesso personale formato dall'organizzazione per garantirne accuratezza e fedeltà. La struttura del workshop durerà 13 giorni, con intervallo di tempo compreso tra 3 e 4 settimane tra una sessione e l'altra. L'intervallo di tempo consentirà ai partecipanti di mettere in pratica ciò che impareranno dalla sessione precedente. In ciascun workshop sono state condotte interviste strutturate per il gruppo sperimentale. Per quanto riguarda il gruppo di controllo, che non ha ricevuto il pacchetto LIWOHA, anche i partecipanti sono stati valutati contemporaneamente al gruppo sperimentale. Il gruppo di controllo sarà seguito e supportato solo dal personale delle cellule istruendo i partecipanti sulle leggi e le politiche esistenti per mitigare e punire tutti i comportamenti IPV.

Manualizzazione del trattamento

L’approccio comunitario all’IPV e alla violenza sessuale è concepito come un processo dinamico in cui i membri della comunità che desiderano riprendersi dalle ferite della vita indotte dall’IPV e dalla violenza sessuale accettano di condividere le loro esperienze vissute per lavorarci di conseguenza e per sostenersi a vicenda in questo viaggio di guarigione. Le fasi o sessioni principali di un programma di guarigione comunitaria possono essere riassunte come segue:

• Sessione di sensibilizzazione e sensibilizzazione (3 giorni) dedicata ai partecipanti all'educazione (vittime e autori di violenza domestica, di genere e sessuale) sulla natura distruttiva delle ferite della vita radicate nel loro passato come cause profonde di comportamenti violenti. L'obiettivo del workshop è quello di sensibilizzare i beneficiari sul potenziale distruttivo di questi tipi di violenza per quanto riguarda l'armonia familiare e il tessuto sociale.
• "Sessione di lutto sulle ferite della vita" (3 giorni) dedicata alle coppie che vivono in conflitto permanente su come affrontare adeguatamente le importanti perdite passate che impediscono loro di stabilire relazioni pacificate in famiglia e di prendersi cura dei propri figli (che di conseguenza fuggono di casa, vivono con noncuranza e cadere nella vulnerabilità). L'obiettivo di questa sessione è avviare il "viaggio" di guarigione che normalmente porta al ristabilimento di relazioni armoniose e all'adozione di stili genitoriali positivi che impediscono ai bambini di fuggire nuovamente dalla propria casa.
• Sessioni dedicate alla “gestione dei sentimenti psicologici negativi” (3 giorni) associati alle ferite della vita. Queste sessioni seguono quelle dedicate al lutto positivo e mirano ad aiutare i beneficiari ad affrontare di conseguenza emozioni e sentimenti negativi indotti da ferite della vita radicate nel passato e comportamenti violenti attuali nelle famiglie.
• Sessioni dedicate al “perdono e alla riconciliazione con il proprio passato” (2 giorni) e con gli altri. I workshop relativi a questa fase aiutano i beneficiari a riconnettersi con gli altri. Durante queste sessioni, gli autori di violenza domestica e di genere chiedono perdono e si impegnano a non abusare più delle loro vittime e a sottoporsi al monitoraggio della comunità.
• Le ultime sessioni sono dedicate allo "sviluppo di un nuovo progetto per una nuova vita" (2 giorni). In quest’ultimo passo, le persone guarite definiscono un nuovo stile di vita senza violenza e si impegnano a riprendere ad assumere le responsabilità familiari che avevano abbandonato in passato.

Utensili

L'HITS (Hurt, Insult, Threaten e Scream) è una scala Likert composta da 7 elementi utilizzata per valutare la violenza del partner. A tutti gli item è stato assegnato un punteggio pari a: 0=mai, 1=raramente, 2=a volte, 3=abbastanza spesso e 4=frequentemente. I punteggi totali variavano da 0 a 24.

La Hopkins Symptom Check List-25 è uno strumento di 25 elementi utilizzato per misurare i sintomi psichiatrici comuni della depressione e dell'ansia in campioni sia clinici che non clinici. I primi 10 elementi valutano i sintomi dell'ansia e i restanti 15 elementi valutano la depressione.

La checklist PTSD (PCL-5) è uno strumento auto-riferito di 20 elementi utilizzato per valutare i sintomi del PTSD. A tutti gli item è stato assegnato un punteggio sulla scala Likert: 0=per nulla, 1=un po', 2=moderatamente, 3=abbastanza e 4=estremamente. Il punteggio totale variava da 0 a 20.

Considerazione etica

Lo studio è stato presentato e approvato dall'Institutional Review Board (IRB) del College of Medicine and Health Sciences dell'Università del Ruanda; lettera di approvazione n. 033/CMHS-IRB/2020 del 18 febbraio 2020. I principi etici sono stati pienamente rispettati e comprendono il libero consenso informato e i principi della privacy.

Analisi dei dati

I dati verranno analizzati in modo descrittivo per descrivere le caratteristiche dei partecipanti. L'efficacia dell'approccio basato sulla comunità alle vittime/perpetratori di violenza da parte del partner e disturbi di salute mentale sarà valutata utilizzando ANOVA misti con fattori entro soggetti e tra soggetti fattore. Tutte le analisi devono essere eseguite utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) versione 25.