Eficácia da abordagem baseada na comunidade na redução da exposição e resultados da violência entre parceiros íntimos (VPI)

Introdução Globalmente, a violência por parceiro íntimo (VPI) contra a mulher é considerada um importante problema social e de saúde pública. VPI refere-se a danos físicos, sexuais ou emocionais cometidos por um parceiro íntimo atual ou antigo. Estima-se que quase 30% de todas as mulheres no mundo sofreram VPI. Descobriu-se que o Sudeste Asiático, a região do Mediterrâneo e a África apresentam a maior prevalência de VPI física e/ou sexual ao longo da vida. De acordo com a análise de dados de 77 estudos realizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), 33% das mulheres já sofreram violência física ou sexual na região de África, o que foi semelhante à região do Sudeste Asiático e do Mediterrâneo (31%). Na região, os inquéritos nacionais demonstraram que a prevalência da violência física e/ou sexual ao longo da vida entre mulheres dos 15 aos 49 anos varia entre 47% na República Democrática do Congo (RDC) e 16% nos Camarões. Da mesma forma, o inquérito nacional no Ruanda também descobriu que 38% das mulheres ruandesas sofrem violência física e/ou sexual durante a sua vida, o que continua a colocar o Ruanda entre os países com a maior prevalência de violência entre parceiros íntimos no mundo. Recentemente, dados da Pesquisa Demográfica e de Saúde de Ruanda (RDHS) 2019/2020 mostraram que a porcentagem de mulheres que relatam experiência de VPI aumentou de 40,1% em 2015 para 46% em 2020, mas diminuiu de 21% para 17% para homens no mesmo período A exposição à VPI, como qualquer outra experiência de violência (violência baseada no género, violência sexual), é relatada como tendo efeitos negativos deletérios e duradouros sobre o vítimas. Os resultados da investigação e os registos clínicos demonstraram que as mulheres vítimas de VPI são susceptíveis de relatar uma vasta gama de consequências negativas para a saúde (físicas e mentais), tais como depressão, ansiedade, perturbação de stress pós-traumático (TEPT), ideações e tentativas de suicídio, transtornos por uso de álcool e drogas, lesões físicas e até morte. O efeito negativo da exposição à VPI afeta os descendentes, o que significa que crianças de famílias onde há violência também podem sofrer de uma série de problemas comportamentais e emocionais. Por outro lado, existem associações bem documentadas entre psicopatologia e vitimização e perpetração de VPI. Tal comorbidade implica que a associação entre VPI e transtornos mentais seja bidirecional, o que significa que a VPI pode causar sofrimento mental e vice-versa; como tais indivíduos com doenças mentais são mais propensos a sofrer ou infligir VPI com mais frequência do que indivíduos não afetados mentalmente.

O genocídio cometido contra os tutsis no Ruanda deixou nas vítimas sobreviventes feridas e cicatrizes profundas, tanto físicas como mentais, que são vistas especialmente durante os eventos comemorativos. A partir do crescente interesse de investigação que avalia os efeitos duradouros do genocídio tanto na população em geral como nos sobreviventes, os resultados revelam uma prevalência bastante elevada de perturbações mentais em ambas as amostras, com pontuações mais elevadas na subamostra de sobreviventes. Da mesma forma, os estudiosos estimam que a carga pós-traumática afecta não apenas as vítimas directas do genocídio, mas possivelmente também os seus descendentes através de diferentes mecanismos de transmissão. Na mesma linha, os transtornos mentais crônicos, particularmente o TEPT e a depressão, são considerados preditores do agravamento da harmonia familiar e, por vezes, levando a disputas e psicopatologias relacionadas à VPI. Num esforço para abordar a VPI e os problemas de saúde mental associados, que constituem uma preocupação de saúde pública no Ruanda pós-genocídio, algumas ONG desenvolveram e implementaram programas destinados a capacitar as mulheres e a mudar as normas comunitárias que apoiam a violência e a dominação masculina na África Subsariana. Relata-se que estes programas tiveram um efeito positivo na vitimização e perpetração da VPI, com benefícios adicionais de intervenção, como melhoria dos sintomas de depressão, gestão de conflitos, comunicação, confiança, autoeficácia, rendimentos familiares, segurança alimentar e ações para prevenir a VPI. Tais programas têm-se centrado na sensibilização para a violência doméstica e a violência entre parceiros íntimos, com a hipótese de trabalho de que o aumento do conhecimento sobre o fenómeno da VPI reduzirá a sua perpetração e vitimização. Além disso, estes estudos foram limitados na sua concepção, uma vez que poucas intervenções trabalharam sobre a carga mental passada, o que é susceptível de afectar negativamente a comunicação e a intimidade dos casais. Da mesma forma, pouca atenção foi dirigida aos transtornos de ansiedade e TEPT, que foram estimados como onipresentes na exposição e perpetração da VPI.

No entanto, entre as organizações locais que intervêm na área da violência doméstica no Ruanda, a Life Wounds Healing Association (LIWOHA) tem quase vinte anos de experiência de trabalho intensivo em comunidades que gerem a VPI a partir de uma Abordagem Baseada na Comunidade (ACB), integrando psicoeducação, psicossocial modelos de gestão de apoio e emoções. O paradigma de trabalho da organização é que os comportamentos violentos nos casais são induzidos por feridas de vida enraizadas no passado. Portanto, a menos que os perpetradores e as vítimas descubram a verdadeira causa dos seus comportamentos violentos e trabalhem neles, assumiu-se que a sensibilização e a aplicação da lei por si só não desencorajarão os perpetradores da VPI.

Num estudo longitudinal que examinou o impacto da intervenção baseada em grupo LIWOHA, revelou que a abordagem foi eficaz para reunir membros de grupos opostos (sobreviventes e perpetradores do genocídio), facilitando a cura mútua e restaurando a confiança; estabelecendo novas identidades sociais e recuperando um forte sentimento de pertença. Embora esta abordagem esteja sendo utilizada no gerenciamento de casos de VPI, nenhum dos estudos existentes avaliou sua eficácia na redução da perpetração de VPI e da ocorrência de vitimização, bem como sua melhoria em resultados como ansiedade, depressão e sintomas de TEPT.

Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da abordagem comunitária no manejo da VPI, ansiedade, depressão e TEPT entre indivíduos que relatam VPI.

Métodos Participantes

Os participantes serão recrutados nas células Ntungamo e Kankuba no Setor Mageragere, cidade de Kigali. De uma lista apresentada pela Secretaria Executiva do Setor de 113 casais considerados pelas autoridades locais como casais conflitantes, 58 casais de ambas as células foram elegíveis para este estudo. Os critérios de elegibilidade incluíram o consentimento, experiência de VPI e disponibilidade de tempo para participar de todas as sessões do workshop. Os casais que aceitaram participar da pesquisa foram distribuídos aleatoriamente em grupos de tratamento e controle. Dado o número de participantes elegíveis (58 casais), e a necessidade de reduzir o número de casais para 15 para ambos os grupos, foi utilizado o princípio “primeiro a chegar, primeiro a ser servido”. Assim, 32 casais, 17 da Célula Nkankuba (grupo de tratamento) e 15 casais da Célula Ntungamo (grupo de controlo) concederam o seu consentimento para participar na investigação como experimental ou de controlo.

Procedimento

O grupo experimental receberá o pacote de oficinas LIWOHA ministrado por um psicólogo clínico que trabalha com a organização. Será importante que as sessões sejam facilitadas pela mesma equipe treinada da organização para garantir precisão e fidelidade. A estrutura dos workshops durará 13 dias, com intervalo de tempo de 3 a 4 semanas entre as sessões. O intervalo de tempo significará para os participantes praticarem o que aprenderam na sessão anterior. Entrevistas estruturadas foram realizadas em cada oficina para o grupo experimental. Do lado do grupo controle, que não recebeu o pacote LIWOHA, os participantes também foram avaliados no mesmo momento que o grupo experimental. O grupo de controle só será seguido e apoiado pelo pessoal das células, educando os participantes sobre as leis e políticas existentes para mitigar e punir todos os comportamentos de VPI.

Manualização do tratamento

A abordagem comunitária sobre VPI e violência sexual é concebida como um processo dinâmico em que os membros da comunidade dispostos a recuperar de feridas de vida induzidas pela VPI e pela violência sexual concordam em partilhar as suas experiências vividas, a fim de trabalhá-las adequadamente e apoiarem-se mutuamente. esta jornada de cura. As principais etapas ou sessões de um programa de cura comunitária podem ser resumidas da seguinte forma:

• Sessão de sensibilização e sensibilização (3 dias) dedicada aos participantes educativos (vítimas e autores de violência doméstica, de género e sexual) sobre a natureza destrutiva das feridas de vida enraizadas no seu passado como causas profundas de comportamentos violentos. O objetivo da oficina é despertar os beneficiários sobre o potencial destrutivo desses tipos de violência no que diz respeito à harmonia familiar e ao tecido social.
• "Sessão de luto por feridas de vida" (3 dias) dedicada a casais que vivem em conflitos permanentes sobre como lidar em conformidade com as importantes perdas passadas que os impedem de estabelecer relações pacificadas nas suas famílias e de cuidar dos seus filhos (que consequentemente fogem de casa, vivem descuidadamente e cair em vulnerabilidade). O objectivo desta sessão é iniciar a “jornada” de cura que normalmente resulta no restabelecimento de relações harmoniosas e na adopção de estilos parentais positivos que evitam que as crianças voltem a fugir de casa.
• Sessões dedicadas à “gestão de sentimentos psicológicos negativos” (3 dias) associados a feridas de vida. Estas sessões sucedem às dedicadas ao luto positivo e visam ajudar os beneficiários a lidar de forma adequada com emoções e sentimentos negativos induzidos por feridas de vida enraizadas no passado e comportamentos violentos reais nas famílias.
• Sessões dedicadas ao “perdão e reconciliação com o próprio passado” (2 dias) e com os outros. Os workshops relacionados com esta etapa ajudam os beneficiários a reconectar-se com outras pessoas. Durante estas sessões, os perpetradores de violência doméstica e de género pedem perdão e assumem o compromisso de não continuarem a abusar das suas vítimas e de se submeterem à monitorização comunitária.
• As últimas sessões são dedicadas ao “desenvolvimento de um novo projeto para uma nova vida” (2 dias). Nesta última etapa, a pessoa curada define um novo estilo de vida sem violência e se compromete a retomar as responsabilidades familiares que havia abandonado no passado.

Ferramentas

O HITS (Hurt, Insult, Threaten e Scream) é uma escala Likert de 7 itens usada para avaliar a violência entre parceiros íntimos. Todos os itens foram pontuados como: 0=nunca, 1=raramente, 2=às vezes, 3=frequentemente e 4=frequentemente. A pontuação total variou de 0 a 24.

O Hopkins Symptom Check List-25 é um instrumento de 25 itens usado para medir sintomas psiquiátricos comuns de depressão e ansiedade em amostras clínicas e não clínicas. Os primeiros 10 itens avaliam os sintomas de ansiedade e os 15 itens restantes avaliam a depressão.

O PTSD Checklist (PCL-5) é um instrumento de autorrelato de 20 itens que foi utilizado para avaliar os sintomas do TEPT. Todos os itens foram pontuados na escala Likert: 0=Nada, 1=Um pouco, 2=Moderadamente, 3=Bastante e 4=Extremamente. A pontuação total variou de 0 a 20.

Consideração ética

O estudo foi submetido e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde da Universidade de Ruanda; carta de aprovação n.º 033/CMHS-IRB/2020, de 18 de fevereiro de 2020. Os princípios éticos foram integralmente cumpridos e incluíram o consentimento livre e esclarecido e os princípios da privacidade.

Análise de dados

Os dados serão analisados ​​descritivamente para descrever as características dos participantes. A eficácia da abordagem baseada na comunidade para vítimas/perpetradores de violência por parceiro íntimo e transtornos de saúde mental será avaliada usando ANOVAs mistas com fatores dentro dos sujeitos e entre sujeitos. fator. Todas as análises devem ser realizadas utilizando o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 25.