Pomalé zavedení výživy pro špatně podvyživené děti (F50)

Podvýživa je hlavní příčinou úmrtí a přispívá k téměř 45% všech úmrtí u dětí mladších 5 let po celém světě. Ve své nejzávažnější formě zůstává závažná podvýživa převládající celosvětově postihuje více než 45 milionů dětí. Těžce podvyživené děti mají silně zvýšené riziko úmrtí na běžné infekční onemocnění. Aktualizace léčebných protokolů pro těžkou podvýživu byly nejvhodnějším zásahem proti úmrtnosti na dětství.

Řízení těžce podvyživených dětí hospitalizovaných s kritickým onemocněním je založeno na pokynech vyvinutých Světovou zdravotnickou organizací a skládá se ze tří hlavních složek: 1. klinická stabilizace 2. léčba základních infekcí 3. Nutriční rehabilitace. Klinická stabilizace zahrnuje podávání širokospektrálních antibiotik, resuscitace tekutin (v případě potřeby) a poskytování výživového stabilizačního krmiva, které se nazývá „F75“. F75 byl navržen v 90. letech předpokládá, že těžce podvyživené děti s infekcemi jsou metabolicky zranitelné a mají řadu mikronutrientních poruch. Cílem F75 je poskytnout 95 kcal/kg/den a nebyl určen k přibývání na váze, protože během tohoto počátečního období děti aktivně bojují s infekcí. Po klinicky stabilizaci, v průměru po 3-5 dnech se děti přecházejí z F75 na terapeutické potraviny s připravenou k použití (RUTF), které poskytují podstatně vyšší množství bílkovin a kalorií pro podporu rychlého přírůstku hmotnosti. Některé děti selhávají tento přechod a musí se vrátit zpět na F75 po určitou dobu kvůli klinickému zhoršení nebo tolerování RUTF. Navzdory protokolovanému řízení těchto vysoce zranitelných pacientů zůstává míra úmrtnosti v posledních desetiletích vysoká a uvedla se, že se pohybuje mezi 10-30%, v závislosti na populaci, nastavení a trvání sledování.

Vědecké důkazy z posledního desetiletí začaly reformovat přístup k péči o kriticky nemocné děti ve vztahu k krmení. Důkazy ukazují, že během těžké infekce tělo vstupuje do katabolického stavu, který je rozhodující pro imunitní funkci a clearance patogenů. Přeplnění během této fáze může narušit základní metabolické procesy, včetně procesu recyklace buněk zvaném autofagie, která hraje klíčovou roli v boji proti infekcím. Studie jak v nastavení s vysokým i nízkým zdrojem, ukázaly, že omezení kalorického příjmu v prvních dnech kritického onemocnění může zlepšit klinické výsledky, včetně snižování rizika infekcí a snižování trvání pobytu na JIP.

Žádná klinická hodnocení nezkoumala optimální příjem kaloriky u nemocných těžce podvyživených dětí v LMIC a současné složení F75 bylo založeno pouze na znaleckém názoru. Naše populace a nastavení léčby se podstatně liší ve srovnání s nastavením s vysokým příjmem. Děti v LMIC jsou často zbytečně promarněny do určitého stupně závažnosti, které nejsou často pozorovány ve vysokém nastavení zdrojů. Předpokládá se, že vážně podvyživené děti jsou ohroženy syndromem refingového syndromu, definované jako akutní inzulínová reakce na rychlé refingování, což vede k nerovnováze elektrolytu a hypoglykémii. V mnoha LMIC jsou zdravotní zdroje vzácné a poměry lékaře a zdravotní sestry k pacientům jsou nízké. Podvyživené děti jsou proto řízeny pomocí relativně protokolovaných, ale do značné míry neevidentní přístupy. To vedlo Světovou zdravotnickou organizaci (WHO) k tomu, aby vědecká komunita přezkoumala současné praktiky. Intravenózní podávání tekutin se často vyhýbá kvůli nepřítomnosti roztoků tekutin, infuzních čerpadel a nedostatku zdrojů pro monitorování příjmu tekutin. Parenterální výživa není obecně k dispozici. Proto jsou tekutina a výživa dodávána hlavně orálně nebo nasogastrickou trubicí.

Naším cílem je otestovat bezpečnost a snášenlivost používání nižších kalorických krmiv během počáteční fáze klinické stabilizace u akutně nemocných těžce podvyživených dětí. Bylo prokázáno, že snížení kalorického příjmu zlepšuje klinické výsledky kriticky nemocných dětí s podvýživou ve vysokém nastavení zdrojů. Navrhujeme, aby použití podobné strategie během počáteční fáze stabilizace zlepší přežití kriticky nemocných dětí s podvýživou v nízkém nastavení zdrojů. Snížení kalorického příjmu u těchto dětí však může zvýšit riziko hypoglykémie. Proto provedeme randomizovanou klinickou studii fáze I speciálně navrženou k posouzení a minimalizaci tohoto rizika. Potenciální výhody při přežití dětství činí tento pokus eticky a klinicky odůvodněný. Vzhledem k současným údajům by mělo být v této zranitelné populaci vyhodnoceno použití nižších kalorických krmiv. Provedení této bezpečnostní fáze I bude kritickým krokem před provedením pokusu zaměřeného na účinnost poháněnou pro úmrtnost.

Pro tuto zkoušku byly pečlivě formulovány zdroje F50 a F35. Jejich složení je totožné s složením F75, přičemž jediným rozlišením je snížení obsahu kalorií s F50 s cílem poskytnout 63 kg/kg/den a F35 s cílem poskytnout 47kcal/kg/den. Tím je zajištěno, že nutriční parametry a základní komponenty zůstávají konzistentní, zatímco spodní počet kalorií se vyrovnává se specifickými požadavky tohoto pokusu. Jakmile jsou klinicky stabilizovány, v průměru po 3-5 dnech se děti přecházejí z F50 ​​nebo F35 na RUTF, které poskytují podstatně vyšší množství bílkovin a kalorií pro podporu rychlého přírůstku hmotnosti. Tento nový návrh pokusu bude použit k zajištění nejvyšší úrovně bezpečnosti. Jakmile je stanoveno optimální a bezpečné snížení kalorií, mohli bychom provést velkou intervenční pokus, v němž lze poskytnuté zdroje (tj. Standardní F75 nebo snížené kalorické krmivo) randomizovány a testovány na účinnost při snižování úmrtnosti. Tato práce má potenciál radikálně změnit to, jak vážně zvládneme vážně nemocné vážně podvyživené děti a snížit úmrtnost u nejzranitelnějších dětí po celém světě.