Introducción lenta de nutrición para niños mal nutridos (F50)

La desnutrición es una causa principal de muerte, que contribuye a casi el 45% de todas las muertes en niños menores de 5 años en todo el mundo. En su forma más severa, la desnutrición severa sigue siendo frecuente a nivel mundial que afecta a más de 45 millones de niños. Los niños severamente desnutridos tienen un riesgo de muerte muy aumentado por enfermedades infecciosas comunes. Las actualizaciones en los protocolos de tratamiento para la desnutrición severa han sido la intervención más impactante contra la mortalidad infantil.

El manejo de niños gravemente desnutridos hospitalizados con enfermedades críticas se basa en las pautas desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud y consta de tres componentes principales: 1. Estabilización clínica 2. Tratamiento de infecciones subyacentes 3. Rehabilitación nutricional. La estabilización clínica incluye la administración de antibióticos de amplio espectro, reanimación de líquidos (si es necesario) y proporcionar un alimento de estabilización nutricional que se llama 'F75'. F75 fue diseñado en la década de 1990 suponiendo que los niños severamente desnutridos con infecciones son metabólicamente vulnerables y tienen una gama de trastornos de micronutrientes. F75 tiene como objetivo proporcionar 95 kcal/kg/día y no estaba destinado al aumento de peso ya que, durante este período inicial, los niños están luchando activamente en infecciones. Una vez clínicamente estabilizados, en promedio después de 3-5 días, los niños se transmiten de F75 a alimentos terapéuticos listos para usar (RUTF) que proporcionan una cantidad sustancialmente mayor de proteínas y calorías para promover un aumento rápido de peso. Algunos niños fallan esta transición y tienen que volver a F75 por un período de tiempo debido al deterioro clínico o no tolerar el RUTF. A pesar del manejo protocolizado de estos pacientes altamente vulnerables, las tasas de mortalidad se han mantenido altas en las últimas décadas y se informó que oscilan entre 10 y 30%, dependiendo de la población, el entorno y la duración del seguimiento.

La evidencia científica de la última década ha comenzado a reformar el enfoque para cuidar a los niños críticos en relación con la alimentación. La evidencia muestra que, durante la infección severa, el cuerpo entra en un estado catabólico, lo cual es crítico para la función inmune y la eliminación de patógenos. La sobrealimentación durante esta fase puede alterar procesos metabólicos esenciales, incluido un proceso de reciclaje celular llamado autofagia, que juegan un papel clave en las infecciones de combate. Los estudios en entornos de recursos de alta y bajo recurso han demostrado que limitar la ingesta calórica en los primeros días de la enfermedad crítica puede mejorar los resultados clínicos, incluida la reducción del riesgo de infecciones y la disminución de la duración de la estadía de la UCI.

Ningún ensayo clínico ha examinado la ingesta calórica óptima para niños mal nutridos en LMIC y la composición F75 actual solo se basó en la opinión de expertos. Nuestro entorno de población y tratamiento es sustancialmente diferente en comparación con la configuración de altos ingresos. Los niños en LMIC a menudo se desperdician en un grado de gravedad que no se observa con frecuencia en los altos entornos de recursos. Se cree que los niños severamente desnutridos corren el riesgo de reproducir el síndrome, definido como una respuesta aguda de la insulina a la realización rápida que conduce a desequilibrios electrolíticos e hipoglucemia. En muchos LMIC, los recursos de salud son escasos y las proporciones médicas y enfermeras a pacientes son bajas. Por lo tanto, los niños desnutridos se manejan utilizando enfoques relativamente protocolizados pero en gran medida no basados ​​en la evidencia. Esto ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a presionar a la comunidad científica para revisar las prácticas actuales. La administración de fluidos intravenosos a menudo se evita debido a la ausencia de soluciones de fluidos, bombas de infusión y falta de recursos para monitorear la ingesta de líquidos. La nutrición parenteral generalmente no está disponible. Por lo tanto, el líquido y la nutrición se proporcionan principalmente por vía oral o mediante un tubo nasogástrico.

Nuestro objetivo es probar la seguridad y la tolerabilidad del uso de alimentos calóricos más bajos durante la fase inicial de estabilización clínica de niños con enfermedades gravemente mal nutridas. Se ha demostrado que la reducción de la ingesta calórica mejora los resultados clínicos de los niños críticos con desnutrición en el entorno de recursos de alto recurso. Proponemos que aplicar una estrategia similar durante la fase de estabilización inicial mejorará la supervivencia de los niños críticos con desnutrición en entornos de bajos recursos. Sin embargo, reducir la ingesta calórica en estos niños puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, realizaremos un ensayo clínico aleatorizado de fase I diseñado específicamente para evaluar y minimizar este riesgo. Los beneficios potenciales en la supervivencia infantil hacen este ensayo ética y clínicamente justificada. Dados los datos actuales, el uso de alimentos calóricos más bajos debe evaluarse en esta población vulnerable. La realización de este ensayo de fase I de seguridad será un paso crítico antes de continuar con un juicio centrado en la eficacia con la mortalidad.

Los alimentos F50 y F35 se han formulado meticulosamente para esta prueba. Su composición es idéntica a la de F75, siendo la única distinción la reducción en el contenido de calorías con F50 con el objetivo de proporcionar 63kcal/kg/día y F35 con el objetivo de proporcionar 47kcal/kg/día. Esto asegura que los parámetros nutricionales y los componentes esenciales sigan siendo consistentes, mientras que el recuento de calorías más bajos se alinea con los requisitos específicos de esta prueba. Una vez clínicamente estabilizados, en promedio después de 3-5 días, los niños se hacen la transición de F50 o F35 a RUTF que proporcionan cantidades sustancialmente más altas de proteínas y calorías para promover un aumento de peso rápido. Este nuevo diseño de prueba se utilizará para garantizar el más alto nivel de seguridad. Una vez que se determina la reducción óptima y segura en las calorías, podríamos realizar un ensayo de intervención grande por el cual los alimentos proporcionados (es decir, F75 estándar o una alimentación de calorías reducida) pueden ser aleatorizadas y probadas para determinar la eficacia en la reducción de la mortalidad. Este trabajo tiene el potencial de cambiar radicalmente la forma en que manejamos a los niños gravemente mal nutridos y reducir la mortalidad en los niños más vulnerables a nivel mundial.