Introdução lenta da nutrição para crianças malnuadas (F50)

A desnutrição é uma das principais causas de morte, contribuindo para quase 45% de todas as mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo. Em sua forma mais grave, a desnutrição grave permanece prevalecendo que afeta globalmente mais de 45 milhões de crianças. Crianças gravemente desnutridas têm um risco fortemente aumentado de morte por doenças infecciosas comuns. As atualizações nos protocolos de tratamento para desnutrição grave foram a intervenção mais impactante contra a mortalidade infantil.

O gerenciamento de crianças gravemente desnutridas hospitalizadas com doenças críticas é baseado em diretrizes desenvolvidas pela Organização Mundial da Saúde e consiste em três componentes principais: 1. Estabilização clínica 2. Tratamento das infecções subjacentes 3. Reabilitação nutricional. A estabilização clínica inclui a administração de antibióticos de amplo espectro, ressuscitação de fluidos (se necessário) e o fornecimento de um feed de estabilização nutricional chamado 'F75'. O F75 foi projetado nos anos 90, assumindo que crianças severamente desnutridas com infecções são metabolicamente vulneráveis ​​e têm uma variedade de distúrbios de micronutrientes. O F75 pretende fornecer 95 kcal/kg/dia e não foi destinado ao ganho de peso, pois, durante esse período inicial, as crianças estão lutando ativamente a infecções. Uma vez estabilizado clinicamente, em média após 3-5 dias, as crianças são transferidas de F75 para alimentos terapêuticos prontos para uso (RUTF) que fornecem uma quantidade substancialmente maior de proteínas e calorias para promover um rápido ganho de peso. Algumas crianças falham nesta transição e precisam voltar ao F75 por um período de tempo devido à deterioração clínica ou não tolerando o RUTF. Apesar do tratamento protocolizado desses pacientes altamente vulneráveis, as taxas de mortalidade permaneceram altas nas últimas décadas e relataram entre 10 a 30%, dependendo da população, cenário e duração do acompanhamento.

As evidências científicas da última década começaram a reformar a abordagem para cuidar de crianças críticas em relação à alimentação. As evidências mostram que, durante a infecção grave, o corpo entra em um estado catabólico, o que é crítico para a função imunológica e a depuração de patógenos. A excesso de alimentação durante esta fase pode interromper os processos metabólicos essenciais, incluindo um processo de reciclagem celular chamado autofagia, que desempenham um papel fundamental no combate às infecções. Estudos em ambientes de alto e baixo nível de recursos mostraram que a ingestão calórica limitadora nos primeiros dias da doença crítica pode melhorar os resultados clínicos, incluindo a redução do risco de infecções e a diminuição da UTI.

Nenhum ensaio clínico examinou a ingestão calórica ideal para crianças gravemente desnutridas graves em LMIC e a atual composição F75 foi baseada apenas na opinião de especialistas. Nossas configurações de população e tratamento são substancialmente diferentes em comparação com as configurações de alta renda. As crianças em LMIC são frequentemente desperdiçadas em um grau de gravidade não frequentemente observado em altas configurações de recursos. Pensa -se que as crianças gravemente desnutridas correm o risco de rejeitar a síndrome, definida como uma resposta aguda à insulina à rápida referência, levando a desequilíbrios eletrolíticos e hipoglicemia. Em muitos recursos LMIC, os recursos de saúde são escassos e os índices médicos e enfermeiros para os pacientes são baixos. As crianças desnutridas são, portanto, gerenciadas usando abordagens relativamente protocolizadas, mas em grande parte sem evidências. Isso levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a pressionar a comunidade científica a revisar as práticas atuais. A administração intravenosa do líquido é frequentemente evitada devido à ausência de soluções fluidas, bombas de infusão e falta de recursos para monitorar a ingestão de fluidos. A nutrição parenteral geralmente não está disponível. Portanto, o fluido e a nutrição são fornecidos principalmente por via oral ou através de um tubo nasogástrico.

Nosso objetivo é testar a segurança e a tolerabilidade do uso de alimentos calóricos mais baixos durante a fase inicial de estabilização clínica de crianças gravemente desnutridas gravemente. A redução da ingestão calórica demonstrou melhorar os resultados clínicos de crianças críticas com desnutrição em alto ambiente de recursos. Propomos que a aplicação de uma estratégia semelhante durante a fase inicial de estabilização melhorará a sobrevivência de crianças críticas com desnutrição em baixas configurações de recursos. No entanto, reduzir a ingestão calórica nessas crianças pode aumentar o risco de hipoglicemia. Portanto, realizaremos um ensaio clínico randomizado de Fase I, projetado especificamente para avaliar e minimizar esse risco. Os benefícios potenciais na sobrevivência da infância tornam este estudo justificado e ético e clinicamente. Dados os dados atuais, o uso de alimentos calóricos mais baixos deve ser avaliado nessa população vulnerável. A realização deste estudo de fase I de segurança será uma etapa crítica antes de prosseguir com um estudo focado na eficácia alimentado por mortalidade.

Os alimentos F50 e F35 foram meticulosamente formulados para este estudo. Sua composição é idêntica à do F75, com a única distinção sendo a redução no conteúdo de calorias com F50 com o objetivo de fornecer 63kcal/kg/dia e F35 com o objetivo de fornecer 47kcal/kg/dia. Isso garante que os parâmetros nutricionais e os componentes essenciais permaneçam consistentes, enquanto a contagem de calorias mais baixa se alinha aos requisitos específicos deste estudo. Uma vez estabilizado clinicamente, em média após 3-5 dias, as crianças são transferidas de F50 ou F35 para RUTF, que fornecem quantidades substancialmente mais altas de proteínas e calorias para promover um rápido ganho de peso. Este novo design de teste será usado para garantir o mais alto nível de segurança. Uma vez determinado a redução ideal e segura de calorias, poderíamos realizar um grande estudo de intervenção pelo qual os feeds fornecidos (ou seja, F75 padrão ou uma alimentação calórica reduzida) podem ser randomizados e testados quanto à eficácia na redução da mortalidade. Este trabalho tem o potencial de mudar radicalmente a maneira como gerenciamos crianças gravemente desnutridas e reduzem a mortalidade nas crianças mais vulneráveis ​​em todo o mundo.