Powolne wprowadzenie odżywiania dla chorych niedożywionych dzieci (F50)

Niedożywienie jest główną przyczyną śmierci, przyczyniając się do prawie 45% wszystkich zgonów u dzieci w wieku poniżej 5 lat na całym świecie. W najtrudniejszej postaci poważne niedożywienie pozostaje powszechne na całym świecie, dotykając ponad 45 milionów dzieci. Poważnie niedożywione dzieci mają silnie zwiększone ryzyko śmierci z powodu zwykłych chorób zakaźnych. Aktualizacje protokołów leczenia ciężkiego niedożywienia były najbardziej wpływową interwencją na śmiertelność w dzieciństwie.

Zarządzanie ciężko niedożywionymi dziećmi hospitalizowanymi z krytyczną chorobą opiera się na wytycznych opracowanych przez Światową Organizację Zdrowia i składa się z trzech głównych elementów: 1. Stabilizacja kliniczna 2. Leczenie zakażeń podstawowych 3. Rehabilitacja żywieniowa. Stabilizacja kliniczna obejmuje podawanie antybiotyków o szerokim spektrumf, resuscytację płynów (w razie potrzeby) i zapewnienie karmienia stabilizacji odżywczej, która nazywa się „F75”. F75 został zaprojektowany w latach 90., zakładając, że poważnie niedożywione dzieci z infekcjami są metabolicznie wrażliwe i mają szereg zaburzeń mikroelementów. F75 ma na celu zapewnienie 95 kcal/kg/dzień i nie był przeznaczony do przyrostu masy ciała, ponieważ w tym początkowym okresie dzieci aktywnie walczą z infekcjami. Po klinicznej stabilizowaniu, średnio po 3-5 dniach, dzieci są przechodzące z F75 na gotowe do użycia żywność terapeutyczną (RUTF), które zapewniają znacznie większą ilość białka i kalorii w celu promowania szybkiego przyrostu masy ciała. Niektóre dzieci zawodzą w tym przejściu i muszą powrócić do F75 przez pewien czas z powodu pogorszenia klinicznego lub nie tolerowania RUTF. Pomimo protokofikowanego postępowania u tych bardzo wrażliwych pacjentów, wskaźniki śmiertelności pozostały wysokie w ciągu ostatnich dziesięcioleci i zgłoszono, że wynosi od 10-30%, w zależności od populacji, ustawienia i czasu trwania obserwacji.

Dowody naukowe z ostatniej dekady zaczęły reformować podejście do opieki nad krytycznie chorych dzieci w odniesieniu do żywienia. Dowody wskazują, że podczas ciężkiej infekcji ciało wchodzi w stan kataboliczny, co ma kluczowe znaczenie dla funkcji immunologicznej i klirensu patogenu. Nadmierne karmienie na tej fazie może zakłócać niezbędne procesy metaboliczne, w tym proces recyklingu komórkowego zwanego autofagią, która odgrywa kluczową rolę w walce z infekcjami. Badania zarówno w ustawieniach o wysokiej, jak i niskich zasobach wykazały, że ograniczenie spożycia kalorii we wczesnych dniach krytycznych chorób może poprawić wyniki kliniczne, w tym zmniejszenie ryzyka zakażeń i zmniejszenie czasu trwania na OIOM.

Żadne badanie kliniczne nie zbadało optymalnego spożycia kalorii dla chorych, poważnie niedożywionych dzieci w LMIC, a obecny skład F75 był oparty wyłącznie na opinii ekspertów. Nasze warunki populacji i leczenia są zasadniczo różne w porównaniu z ustawieniami o wysokich dochodach. Dzieci w LMIC są często marnowane w pewnym stopniu nasilenia, które nie są często obserwowane w ustawieniach o wysokich zasobach. Uważa się, że poważnie niedożywione dzieci są zagrożone zespołem odradzania, zdefiniowane jako ostra reakcja insuliny na szybkie przerobienie prowadzące do nierównowagi elektrolitów i hipoglikemii. W wielu LMIC zasoby zdrowotne są rzadkie, a stosunek lekarza i pielęgniarki do pacjentów są niskie. Niedożywione dzieci są zatem zarządzane przy użyciu stosunkowo protokolizowanych, ale w dużej mierze podejść opartych na nieruchomościach. Doprowadziło to Światową Organizację Zdrowia (WHO) do naciśnięcia społeczności naukowej do przeglądu obecnych praktyk. Często unika się podawania dożylnego płynu z powodu braku roztworów płynów, pomp infuzyjnych i braku zasobów do monitorowania spożycia płynu. Ziarta pozajelitowa jest na ogół niedostępna. Dlatego płyn i odżywianie są dostarczane głównie doustnie lub przez rurkę nosowo -potadową.

Naszym celem jest przetestowanie bezpieczeństwa i tolerancji stosowania niższych pasz kalorii podczas początkowej fazy stabilizacji klinicznej ciężko źle niedożywionych dzieci. Wykazano, że zmniejszenie spożycia kalorii poprawia wyniki kliniczne krytycznie chorych dzieci z niedożywieniem w warunkach wysokich zasobów. Proponujemy, aby zastosowanie podobnej strategii podczas początkowej fazy stabilizacji poprawi przeżycie krytycznie chorych dzieci z niedożywieniem w warunkach niskich zasobów. Jednak zmniejszenie spożycia kalorii u tych dzieci może zwiększyć ryzyko hipoglikemii. Dlatego przeprowadzimy randomizowane badanie kliniczne fazy I zaprojektowane specjalnie do oceny i zminimalizowania tego ryzyka. Potencjalne korzyści związane z przeżyciem dzieciństwa sprawiają, że to badanie etycznie i klinicznie uzasadnione. Biorąc pod uwagę aktualne dane, zastosowanie niższych kalorycznych kanałów należy ocenić w tej wrażliwej populacji. Przeprowadzenie tego procesu fazy bezpieczeństwa I będzie kluczowym krokiem przed kontynuowaniem procesu skoncentrowanego na skuteczności napędzanej śmiertelnością.

Pasze F50 i F35 zostały skrupulatnie sformułowane w tym procesie. Ich skład jest identyczny z składem F75, przy czym jedynym rozróżnieniem jest zmniejszenie zawartości kalorii z F50 ​​dążącymi do zapewnienia 63kcal/kg/dzień i F35, aby zapewnić 47 kCal/kg/dzień. Zapewnia to, że parametry żywieniowe i podstawowe elementy pozostają spójne, podczas gdy niższa liczba kalorii jest zgodna z konkretnymi wymaganiami tego badania. Po klinicznej stabilizowaniu, średnio po 3-5 dniach, dzieci są przechodzące z F50 ​​lub F35 na RUTF, które zapewniają znacznie wyższe ilości białka i kalorii w celu promowania szybkiego przyrostu masy ciała. Ten nowatorski projekt próbny zostanie wykorzystany w celu zapewnienia najwyższego poziomu bezpieczeństwa. Po określeniu optymalnego i bezpiecznego zmniejszenia kalorii będziemy mogli przeprowadzić duże badanie interwencyjne, w którym dostarczone kanały (tj. Standardowe F75 lub zmniejszone kanały kalorie) można losowo losowo i przetestować pod kątem skuteczności w zmniejszaniu śmiertelności. Ta praca może radykalnie zmienić sposób, w jaki radzimy sobie poważnie, poważnie niedożywione dzieci i zmniejszyć śmiertelność u najbardziej wrażliwych dzieci na całym świecie.