Langsom introduksjon av ernæring for syke underernærte barn (F50)

Underernæring er en ledende dødsårsak, og bidrar til nesten 45% av alle dødsfall hos barn under 5 år over hele verden. I sin alvorligste form forblir alvorlig underernæring utbredt globalt som berører mer enn 45 millioner barn. Sterkt underernærte barn har en sterkt økt risiko for død av vanlige smittsomme sykdommer. Oppdateringer i behandlingsprotokoller for alvorlig underernæring har vært den mest effektive inngripen mot dødelighet av barn.

Håndtering av alvorlig underernærte barn som er innlagt med kritisk sykdom er basert på retningslinjer utviklet av Verdens helseorganisasjon og består av tre hovedkomponenter: 1. Klinisk stabilisering 2. Behandling av underliggende infeksjoner 3. Ernæringsrehabilitering. Klinisk stabilisering inkluderer administrering av bredspektret antibiotika, væskeopplivning (om nødvendig) og tilveiebringe et ernæringsmessig stabiliseringsfôr som kalles 'F75'. F75 ble designet på 1990 -tallet forutsatt at alvorlig underernærte barn med infeksjoner er metabolsk sårbare og har en rekke mikronæringsstoffforstyrrelser. F75 har som mål å gi 95 kcal/kg/dag og var ikke beregnet på vektøkning, siden barn i løpet av denne innledende perioden kjemper aktivt for infeksjoner. Når de er klinisk stabilisert, i gjennomsnitt etter 3-5 dager, blir barn overgått fra F75 til å bruke terapeutiske matvarer (RUTF) som gir en vesentlig høyere mengde protein og kalorier for å fremme rask vektøkning. Noen barn mislykkes denne overgangen og må gå tilbake til F75 i en periode på grunn av klinisk forverring eller ikke tolerere RUTF. Til tross for protokolisert behandling av disse svært utsatte pasientene, har dødeligheten holdt seg høye de siste tiårene og rapportert å variere mellom 10-30%, avhengig av befolkning, innstilling og varighet av oppfølgingen.

Vitenskapelige bevis fra det siste tiåret har begynt å reformere tilnærmingen til å ta vare på kritisk syke barn i forhold til fôring. Bevis viser at kroppen under alvorlig infeksjon kommer inn i en katabolsk tilstand, som er kritisk for immunfunksjon og patogenklarering. Overfôring i denne fasen kan forstyrre essensielle metabolske prosesser, inkludert en prosess med cellulær resirkulering kalt autofagi, som spiller en nøkkelrolle i bekjempelse av infeksjoner. Studier i både innstillinger med høy og lav ressurs har vist at å begrense kaloriinntaket i de første dagene med kritisk sykdom kan forbedre kliniske utfall, inkludert å redusere risikoen for infeksjoner og redusere ICU-oppholdsvarighetene.

Ingen kliniske studier har undersøkt det optimale kaloriinntaket for dårlig alvorlig underernærte barn i LMIC, og den nåværende F75 -sammensetningen var bare basert på ekspertuttalelse. Våre befolknings- og behandlingsinnstillinger er vesentlig forskjellige sammenlignet med høye inntektsinnstillinger. Barn i LMIC blir ofte bortkastet til en grad av alvorlighetsgrad som ikke ofte observeres i høye ressursinnstillinger. Det antas at alvorlig underernærte barn er i fare for å gjenfiske syndrom, definert som en akutt insulinrespons på hurtig refeding som fører til elektrolyttubalanser og hypoglykemi. I mange LMIC -er er helsemessige ressurser knappe og lege og sykepleier til pasientforhold er lave. Underernærte barn styres derfor ved bruk av relativt protokoliserte, men stort sett ikke-bevisbaserte tilnærminger. Dette har ført til at Verdens helseorganisasjon (WHO) presser det vitenskapelige samfunnet til å gjennomgå nåværende praksis. Intravenøs væskeadministrasjon unngås ofte på grunn av fravær av væskeløsninger, infusjonspumper og mangel på ressurser for å overvåke væskeinntaket. Parenteral ernæring er generelt ikke tilgjengelig. Derfor leveres væske og ernæring hovedsakelig oralt eller gjennom et nasogastrisk rør.

Vi tar sikte på å teste sikkerheten og toleransen ved å bruke lavere kaloriinnmatinger i løpet av den innledende kliniske stabiliseringsfasen av akutt dårlig alvorlig underernærte barn. Å redusere kaloriinntaket har vist seg å forbedre kliniske utfall av kritisk syke barn med underernæring i høye ressursmiljøer. Vi foreslår at anvendelse av en lignende strategi i løpet av den innledende stabiliseringsfasen vil forbedre overlevelsen av kritisk syke barn med underernæring i lave ressursinnstillinger. Å redusere kaloriinntaket hos disse barna kan imidlertid øke risikoen for hypoglykemi. Derfor vil vi gjennomføre en randomisert fase I klinisk studie som er spesielt designet for å vurdere og minimere denne risikoen. De potensielle fordelene ved overlevelse av barn gjengir denne studien etisk og klinisk berettiget. Gitt gjeldende data, bør bruken av lavere kalorifôr evalueres i denne sårbare befolkningen. Å gjennomføre denne sikkerhetsfase-I-studien vil være et kritisk skritt før du fortsetter med en effektivitetsfokusert studie drevet for dødelighet.

F50 og F35 -feedene er omhyggelig formulert for denne forsøket. Sammensetningen deres er identisk med F75, med den eneste skillet som reduksjonen i kaloriinnholdet med F50 som tar sikte på å gi 63kcal/kg/dag og F35 som tar sikte på å gi 47kcal/kg/dag. Dette sikrer at ernæringsparametrene og essensielle komponenter forblir konsistente, mens antallet nedre kaloriinnhold stemmer overens med de spesifikke kravene til denne studien. Når de er klinisk stabilisert, i gjennomsnitt etter 3-5 dager, blir barn overført fra F50 eller F35 til RUTF som gir vesentlig høyere mengder protein og kalorier for å fremme rask vektøkning. Denne nye prøveutformingen vil bli brukt for å sikre det høyeste sikkerhetsnivået. Når den optimale og sikre reduksjonen i kalorier er bestemt, vil vi kunne utføre en stor intervensjonsforsøk der de medfølgende fôrene (dvs. standard F75 eller en redusert kalorifôr) kan randomiseres og testes for effekt for å redusere dødeligheten. Dette arbeidet har potensialet til å radikalt endre hvordan vi håndterer alvorlig dårlig alvorlig underernærte barn og redusere dødeligheten hos de mest utsatte barna globalt.