Langzame introductie van voeding voor slecht ondervoede kinderen (F50)

Ondervoeding is een belangrijke doodsoorzaak, wat bijdraagt ​​aan bijna 45% van alle sterfgevallen bij kinderen jonger dan 5 jaar wereldwijd. In zijn meest ernstige vorm blijft ernstige ondervoeding gelden dat wereldwijd meer dan 45 miljoen kinderen treft. Ernstig ondervoede kinderen hebben een sterk verhoogd risico op overlijden door veel voorkomende infectieziekten. Updates in behandelingsprotocollen voor ernstige ondervoeding zijn de meest impactvolle interventie tegen kindersterfte geweest.

Het beheer van ernstig ondervoede kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met kritieke ziekte, is gebaseerd op richtlijnen ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie en bestaat uit drie hoofdcomponenten: 1. Klinische stabilisatie 2. Behandeling van onderliggende infecties 3. Nutritionele revalidatie. Klinische stabilisatie omvat toediening van breed-spectrum antibiotica, vloeistofreanimatie (indien nodig) en het bieden van een voedingsstabilisatie-voer dat 'F75' wordt genoemd. F75 werd ontworpen in de jaren 1990, ervan uitgaande dat ernstig ondervoede kinderen met infecties metabolisch kwetsbaar zijn en een reeks micronutriëntenstoornissen hebben. F75 wil 95 kcal/kg/dag leveren en was niet bedoeld voor gewichtstoename, omdat kinderen tijdens deze eerste periode actief infecties bestrijden. Eenmaal klinisch gestabiliseerd, gemiddeld na 3-5 dagen, worden kinderen overgegaan van F75 naar kant-en-klare therapeutische voedingsmiddelen (RUTF) die een aanzienlijk hogere hoeveelheid eiwitten en calorieën bieden om snelle gewichtstoename te bevorderen. Sommige kinderen falen in deze overgang en moeten terug naar F75 terugkomen voor een periode van tijd als gevolg van klinische achteruitgang of het niet tolereren van de RUTF. Ondanks het protocoliseerde beheer van deze zeer kwetsbare patiënten, zijn de sterftecijfers de afgelopen decennia hoog gebleven en gerapporteerd om tussen 10-30%te variëren, afhankelijk van de bevolking, het instellen en de duur van de follow-up.

Wetenschappelijk bewijs van het laatste decennium is begonnen met het hervormen van de aanpak om voor kritisch zieke kinderen te zorgen met betrekking tot voeding. Bewijs toont aan dat, tijdens ernstige infectie, het lichaam een ​​katabole toestand binnengaat, wat cruciaal is voor de immuunfunctie en pathogeenklaring. Overvoeding tijdens deze fase kan essentiële metabole processen verstoren, waaronder een proces van cellulaire recycling genaamd autofagie, die een sleutelrol spelen bij het bestrijden van infecties. Studies in zowel hoge als lage-bronnen instellingen hebben aangetoond dat het beperken van de calorie-inname in de vroege dagen van kritieke ziekte de klinische resultaten kan verbeteren, waaronder het verminderen van het risico op infecties en het verminderen van ICU-verblijfsduur.

Geen enkele klinische proef heeft de optimale calorie -inname voor slecht ondervoede kinderen in LMIC onderzocht en de huidige F75 -samenstelling was alleen gebaseerd op de mening van deskundigen. Onze bevolking en behandelingsinstellingen zijn aanzienlijk verschillend in vergelijking met inkomsten met een hoge inkomen. Kinderen in LMIC worden vaak verspild tot een zekere mate van ernst die niet vaak wordt waargenomen in instellingen met hoge hulpbronnen. Men denkt dat ernstig ondervoede kinderen het risico lopen op het refeeding -syndroom, gedefinieerd als een acute insuline -respons op snelle hervoeding die leidt tot elektrolytonevenwichtigheden en hypoglykemie. In veel LMIC zijn gezondheidsbronnen schaars en zijn arts en verpleegkundige tot patiëntverhoudingen laag. Ondervoede kinderen worden daarom beheerd met behulp van relatief protocoliseerde maar grotendeels niet-evidence-gebaseerde benaderingen. Dit heeft ertoe geleid dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de wetenschappelijke gemeenschap heeft aangedrongen om de huidige praktijken te herzien. Intraveneuze vloeistoftoediening wordt vaak vermeden vanwege de afwezigheid van vloeistofoplossingen, infusiepompen en gebrek aan middelen om de inname van de vloeistof te controleren. Parenterale voeding is over het algemeen niet beschikbaar. Daarom worden vloeistof en voeding voornamelijk oraal of via een nasogastrische buis verstrekt.

We streven ernaar om de veiligheid en verdraagbaarheid van het gebruik van lagere calorievoeders te testen tijdens de initiële klinische stabilisatiefase van acuut ziekelijke ernstig ondervoede kinderen. Het is aangetoond dat het verminderen van de calorie -inname de klinische resultaten van kritisch zieke kinderen met ondervoeding in hoge hulpbronnen voor het instellen van een hoge hulpbronnen verbetert. We stellen voor dat het toepassen van een vergelijkbare strategie tijdens de initiële stabilisatiefase de overleving van ernstig zieke kinderen met ondervoeding in lage hulpbronnen zal verbeteren. Het verminderen van de calorie -inname bij deze kinderen kan echter het risico op hypoglykemie verhogen. Daarom zullen we een gerandomiseerde fase I klinische studie uitvoeren die specifiek is ontworpen om dit risico te beoordelen en te minimaliseren. De potentiële voordelen voor de overleving van kinderen maken deze studie ethisch en klinisch gerechtvaardigd. Gezien de huidige gegevens, moet het gebruik van lagere calorievoeders worden geëvalueerd in deze kwetsbare populatie. Het uitvoeren van deze veiligheidsfase-I-studie zal een cruciale stap zijn voordat hij verder gaat met een werkzaamheidsgerichte studie die wordt aangedreven voor sterfte.

De F50- en F35 -feeds zijn zorgvuldig geformuleerd voor deze proef. Hun compositie is identiek aan die van F75, met als enige onderscheid de vermindering van de caloriegehalte met F50 met als doel 63KCAL/kg/dag te bieden en F35 met als doel 47kcal/kg/dag te bieden. Dit zorgt ervoor dat de voedingsparameters en essentiële componenten consistent blijven, terwijl de lagere calorie -telling in overeenstemming is met de specifieke vereisten van deze proef. Eenmaal klinisch gestabiliseerd, gemiddeld na 3-5 dagen, worden kinderen van F50 of F35 naar RUTF overgebracht die aanzienlijk hogere hoeveelheden eiwitten en calorieën bieden om een ​​snelle gewichtstoename te bevorderen. Dit nieuwe proefontwerp zal worden gebruikt om het hoogste veiligheidsniveau te garanderen. Zodra de optimale en veilige vermindering van calorieën is bepaald, zouden we in staat zijn om een ​​grote interventiestudie uit te voeren waarbij de verstrekte feeds (d.w.z. standaard F75 of een verminderde calorievoeding) kan worden gerandomiseerd en getest op werkzaamheid bij het verminderen van de mortaliteit. Dit werk heeft het potentieel om radicaal te veranderen hoe we ernstig ziekelijke ernstige ondervoede kinderen beheren en de mortaliteit bij de meest kwetsbare kinderen wereldwijd verminderen.