Introduction lente de la nutrition pour les enfants mal nourris (F50)

La malnutrition est une principale cause de décès, contribuant à près de 45% de tous les décès chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde. Dans sa forme la plus grave, la malnutrition sévère reste répandue dans le monde affectant plus de 45 millions d'enfants. Les enfants gravement malnutriques ont un risque fortement accru de décès par des maladies infectieuses courantes. Les mises à jour des protocoles de traitement pour la malnutrition sévère ont été l'intervention la plus percutante contre la mortalité infantile.

La gestion des enfants gravement mal nourris hospitalisés pour une maladie grave est basée sur des directives développées par l'Organisation mondiale de la santé et se compose de trois composantes principales: 1. Stabilisation clinique 2. Traitement des infections sous-jacentes 3. Réhabilitation nutritionnelle. La stabilisation clinique comprend l'administration d'antibiotiques à large spectre, la réanimation des fluides (si nécessaire) et la fourniture d'un flux de stabilisation nutritionnelle appelée «F75». Le F75 a été conçu dans les années 1990 en supposant que les enfants gravement mal nourris atteints d'infections sont métaboliquement vulnérables et ont une gamme de perturbations en micronutriments. La F75 vise à fournir 95 kcal / kg / jour et n'était pas destinée à une prise de poids car, pendant cette période initiale, les enfants combattent activement les infections. Une fois cliniquement stabilisés, en moyenne après 3 à 5 jours, les enfants passent de F75 aux aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (RUTF) qui fournissent une quantité considérablement plus élevée de protéines et de calories pour favoriser une prise de poids rapide. Certains enfants échouent à cette transition et doivent revenir en F75 pendant une période de temps en raison de la détérioration clinique ou de ne pas tolérer le RUTF. Malgré la gestion protocolisée de ces patients très vulnérables, les taux de mortalité sont restés élevés au cours des dernières décennies et se sont rapprochés de 10 à 30%, selon la population, le réglage et la durée du suivi.

Les preuves scientifiques de la dernière décennie ont commencé à réformer l'approche des soins aux enfants gravement malades en relation avec l'alimentation. Les preuves montrent que, lors d'une infection grave, le corps entre dans un état catabolique, qui est essentiel pour la fonction immunitaire et la clairance des agents pathogènes. La suralimentation pendant cette phase peut perturber les processus métaboliques essentiels, y compris un processus de recyclage cellulaire appelé autophagie, qui joue un rôle clé dans la lutte contre les infections. Des études dans des contextes à haute et à faibles ressources ont montré que la limitation de l'apport calorique au début de la maladie grave peut améliorer les résultats cliniques, notamment la réduction du risque d'infections et la diminution des durées de séjour en USI.

Aucun essai clinique n'a examiné l'apport calorique optimal pour les enfants mal nourris gravement mal nourris dans le LMIC et la composition actuelle de F75 n'était basée que sur une opinion d'experts. Nos établissements de population et de traitement sont sensiblement différents de celles des régimes à revenu élevé. Les enfants du LMIC sont souvent gaspillés à un degré de gravité qui n'est pas fréquemment observé dans des milieux de ressources élevés. On pense que les enfants gravement souffrant de malnutrition sont à risque de réalimentation, définis comme une réponse aiguë de l'insuline à une réalimentation rapide conduisant à des déséquilibres électrolytiques et à l'hypoglycémie. Dans de nombreux LMIC, les ressources de santé sont rares et les ratios médicaux et infirmières / patients sont faibles. Les enfants malnutriques sont donc gérés en utilisant des approches relativement protocolisées mais largement non fondées sur des preuves. Cela a conduit l'Organisation mondiale de la santé (OMS) à faire pression sur la communauté scientifique à examiner les pratiques actuelles. L'administration de liquide intraveineuse est souvent évitée en raison de l'absence de solutions de fluide, de pompes à perfusion et de manque de ressources pour surveiller l'apport en liquide. La nutrition parentérale n'est généralement pas disponible. Par conséquent, le liquide et la nutrition sont principalement fournis par voie orale ou par un tube nasogastrique.

Nous visons à tester l'innocuité et la tolérabilité de l'utilisation des aliments caloriques inférieurs pendant la phase de stabilisation clinique initiale d'enfants gravement mal nourris gravement malsapés. Il a été démontré que la réduction de l'apport calorique améliore les résultats cliniques des enfants gravement malades souffrant de malnutrition dans un cadre de ressources élevées. Nous proposons que l'application d'une stratégie similaire au cours de la phase de stabilisation initiale améliorera la survie des enfants gravement malades souffrant de malnutrition dans de faibles ressources. Cependant, la réduction de l'apport calorique chez ces enfants peut augmenter le risque d'hypoglycémie. Par conséquent, nous effectuerons un essai clinique randomisé de phase I spécialement conçu pour évaluer et minimiser ce risque. Les avantages potentiels sur la survie des enfants rend ce essai éthiquement et cliniquement justifié. Compte tenu des données actuelles, l'utilisation de flux caloriques plus faibles doit être évaluée dans cette population vulnérable. La réalisation de cet essai de phase de sécurité I sera une étape critique avant de procéder à un essai axé sur l'efficacité propulsé par la mortalité.

Les aliments F50 et F35 ont été méticuleusement formulés pour cet essai. Leur composition est identique à celle de F75, la seule distinction étant la réduction de la teneur en calories avec F50 visant à fournir 63kcal / kg / jour et F35 visant à fournir 47kcal / kg / jour. Cela garantit que les paramètres nutritionnels et les composants essentiels restent cohérents, tandis que le nombre de calories inférieurs s'aligne sur les exigences spécifiques de cet essai. Une fois cliniquement stabilisés, en moyenne après 3 à 5 jours, les enfants sont passés de F50 ou F35 à RUTF qui fournissent des quantités considérablement plus élevées de protéines et de calories pour favoriser une prise de poids rapide. Cette nouvelle conception d'essai sera utilisée pour assurer le plus haut niveau de sécurité. Une fois que la réduction optimale et sûre des calories est déterminée, nous serions en mesure d'effectuer un grand essai d'intervention par lequel les aliments fournis (c'est-à-dire F75 standard ou un aliment calorique réduit) peuvent être randomisés et testés pour l'efficacité dans la réduction de la mortalité. Ce travail a le potentiel de changer radicalement la façon dont nous gérons les enfants gravement mal nourris et de réduire la mortalité chez les enfants les plus vulnérables dans le monde.