Wich-ICU, klinická studie založená na randomizovaném registru založené na registru (WICH-ICU)

Cíl účelu a cíle cíle: Posoudit, zda lze kampaň s moudřem výběrem zavést bez poškození kriticky nemocných pacientů.

Pozadí: Každý rok je přibližně 45 000 pacientů přijato na švédské 81 ICU (jednotky intenzivní péče), což stojí 6-7 miliard SEK (6% z celkových výdajů na zdravotní péči). Vysoké náklady na zdravotní péči lze částečně přičíst nadměrnému používání diagnostických testů. Až 30% těchto testů vede k léčbě, která pro pacienty neposkytuje žádný přínos, některé z nich mohou být dokonce škodlivé (1-3). Aby se zlepšila kvalita péče při boji proti tomuto problému nákladů, vyvinula americká rada pro interní medicína nadace výběrová kampaň, která by měla za úkol vypracovat seznamy pěti nejlepších pacientů s lékařskými službami a lékaři. Pacienti na JIP mohou zvláště těžit z tohoto posunu paradigmatu. Jsou podrobeny vícenásobným testováním denně - někdy hodinově -, proto tato oblast medicíny na kampaň rychle reagovala. Byly zveřejněny dvě sady pěti nejlepších seznamů testů a intervencí, které lze zpochybnit (4 5).

Ve více zemích, včetně Švédska, kampaň výběru moudře shromažďuje trakci mezi lékaři kritické péče a je na pokraji zavedení. Je to jak běžné, a ušetří peníze, takže vůdci zdravotní péče jsou pozitivní. Máme však příležitost a povinnost posoudit důkazy; Lze zavést kampaň výběru moudře, aniž by poškodila pacienty s ICU?

Cílem této studie je tedy zhodnotit zavedení kampaně výběru moudře v souvislosti s JIP. Je tato změna strategie péče spojena se změnami ve 30denní mortitě? Sekundární výsledky zahrnují délku pobytu na JIP, použití neinvazivní nebo invazivní mechanické ventilace a kontinuální renální substituční terapie. Jedná se o registrační randomizovanou kontrolovanou studii (R-RCT), která se zaměřuje na švédské ICU napříč více regiony. Primární a sekundární výsledky budou získány ze švédského registru intenzivní péče (SIR), což usnadní a méně nákladnou účast na JIP.

Průzkum terénních vyšetřování o úmrtnosti, délce pobytu na JIP (LOS) nebo vliv na podporu orgánů u kriticky nemocných pacientů po zavedení výběru moudře protokolu chybí. Důkazy naznačují, že rutinní laboratorní testování je spojeno s poškozením, kterým lze předcházet, jako je anémie získaná v nemocnici a další zbytečné testování (6).

Můžeme snížit zbytečnou diagnostiku? Kanadské jediné centrum před- a po studii zaměřené na snížení (zbytečné diagnostické) flebotomie na JIP (7). Vykazovali pokles o 6,6 ml/den pacientů, snížila se spotřeba krve, což představuje 13276 trubek ušetřených během 11 měsíců. Transfuze červených krvinek se významně snížily.

Výzkumné otázky studie Výzkumné otázky Lze si vybrat moudře protokol, konkrétně minimalizovat počet arteriálních krevních plynů, -venových testů a -chest rentgenových paprsků, bezpečně ve švédských ICU?

P: Dospělí pacienti léčeni ve švédských jednotkách intenzivní péče.

I: Protokol o výběru moudře (CW), konkrétně minimalizuje počet arteriálních krevních plynů, počet žilních testů a počet rentgenových paprsků hrudníku

C: Péče ICU k dnešnímu dni, bez zavedení protokolu CW. Každá ICU je jeho vlastní a kontrola jiných.

O: Primární výsledek: 30denní mortita. Sekundární výsledky: Délka pobytu na ICU, čas v invazivní/ neinvazivní mechanické ventilaci, čas při kontinuální renální substituční terapii.

Proměnné a měření Existují dvě fáze v tomto bloku randomizované studie ICU s stupnicí, kontrolní fáze a intervenční fáze. Všechny zúčastněné začátek ICU s kontrolním obdobím. Během této fáze klinické monitory hodnotí počet arteriálních krevních plynů, -veózní testy a počet rentgenových paprsků prováděných na JIP. Toto monitorování posoudí všechny pacienty léčené během týdne a hlásí testy na pacienta za den. Protože jsou ICU randomizovány do fáze intervence, bude provedeno stejné klinické monitorování. Důležité je, že po šesti a 12 měsících (bez ohledu na alokaci randomizace, pokud je ICU stále ve fázi kontroly nebo intervence), klinický monitor znovu posoudí testovací/diagnostické metriky.

Výsledky z tohoto R-RCT budou extrahovány pomocí švédského registru intenzivní péče (SIR). Patří mezi ně primární výsledek, 30denní mortita a sekundární výsledky: délka pobytu na JIP, čas v invazivní/neinvazivní mechanické ventilaci, čas na kontinuální renální substituční terapii.

Reference

1. Costante A, Chen XK, Dudevich A, et al. Nadměrné používání testů a ošetření: Dospěla Kanada pokrok? HealthC Q 2023; 25 (4): 10-12. doi: 10.12927/hcq.2023.27024
2. Mafi JN, Reid RO, Baseman LH, et al. Trendy v oblasti využití a výdajů na zdravotnické služby s nízkou hodnotou v programu Fee-Service v USA Medicare, 2014–2018. Jama Netw Open 2021; 4 (2): E2037328. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.37328 [Publikováno online první: 20210201]
3. Shrand WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste v americkém systému zdravotní péče: Odhadované náklady a potenciál úspor. JAMA 2019; 322 (15): 1501-09. doi: 10.1001/jama.2019.13978
4. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. Oficiální americká hrudní společnost/Americká asociace zdravotních sester/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Policy Prohlášení: Výběr moudře (R) Top 5 v medicíně kritické péče. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190 (7): 818-26. doi: 10.1164/rccm.201407-1317st
5. Zimmerman JJ, Harmon LA, Smithburger PL, et al. Výběr moudře pro kritickou péči: Dalších pět. Crit Care Med 2021; 49 (3): 472-81. doi: 10.1097/ccm.00000000004876
6. Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Diagnostická ztráta krve z flebotomie a anémie získané v nemocnici během akutního infarktu myokardu. Arch Intern Med 2011; 171 (18): 1646-53. doi: 10.1001/Archinternmed.2011.361 [Publikováno online první: 20110808]
7. Bodley T, Levi O, Chan M, et al. Snížení zbytečné diagnostické flebotomie v intenzivní péči: potenciální zásah zlepšení kvality. BMJ Qual SAF 2023; 32 (8): 485-94. doi: 10.1136/bmjqs-2022-015358 [publikováno online první: 20230119]