Wich-ICU, en klynge randomiseret registreringsdatabasebaseret klinisk forsøg (WICH-ICU)

Formål og mål mål: At evaluere, om den valgte klogt kampagne kan introduceres uden at skade kritisk syge patienter.

Baggrund: Hvert år indrømmes omkring 45.000 patienter i Sveriges 81 ICU'er (intensivafdelinger), der koster 6-7 milliarder SEK (6% af de samlede udgifter til sundhedsydelser). De høje omkostninger ved sundhedsvæsenet kan delvis tilskrives overforbrug af diagnostiske tests. Op til 30% af disse test fører til behandlinger, der ikke giver nogen fordel for patienter, nogle af dem kan endda være skadelige (1-3). For at forbedre kvaliteten af ​​plejen, mens man bekæmper dette omkostningsproblem, udviklede American Board of Internal Medicine Foundation den valgte klogt -kampagne, idet de opgaveede professionelle samfund til at udvikle lister over top fem medicinske tjenester patienter og læger skulle stille spørgsmålstegn ved. Patienter i ICU kan især drage fordel af dette paradigmeskifte. De udsættes for flere test på en daglig - undertiden time - basis, derfor reagerede dette medicinfelt hurtigt på kampagnen. To sæt top-fem-lister med test og interventioner, der kan sættes spørgsmålstegn ved, er blevet offentliggjort (4 5).

I flere lande, herunder Sverige, er den valgte klogt kampagne indsamling af trækkraft blandt læger i kritisk pleje og er på randen af ​​at blive introduceret. Det er både almindeligt sensisk og sparer penge, så ledere i sundhedsvæsenet er positive. Vi har dog en mulighed og en pligt til at vurdere beviserne; Kan valget med omhu -kampagne introduceres uden at skade ICU -patienter?

Den nuværende undersøgelse har således til formål at evaluere introduktionen af ​​valget med klogt i sammenhæng med ICU. Er denne ændring af plejestrategi forbundet med ændringer i 30-dages-dødelighed? Sekundære resultater inkluderer ICU-opholdslængde, brug af ikke-invasiv eller invasiv mekanisk ventilation og kontinuerlig nyreudskiftningsterapi. Dette er en registerbaseret klynge randomiseret kontrolleret undersøgelse (R-RCT), der er målrettet mod svenske ICU'er på tværs af flere regioner. Primære og sekundære resultater vil blive hentet fra det svenske intensivafgiftsregister (SIR), hvilket gør ICU -deltagelse lettere og billigere.

Undersøgelse af feltundersøgelserne om dødelighed, ICU -opholdslængde (LOS) eller virkning på organstøtte blandt kritisk syge patienter efter introduktionen af ​​valget klogt protokol mangler. Bevis tyder på, at rutinemæssig laboratorietest er forbundet med forebyggelige skader, såsom hospital-erhvervet anæmi og yderligere unødvendig test (6).

Kan vi reducere unødvendig diagnostik? Et canadisk enkeltcenter før- og efter undersøgelse, der sigter mod at reducere (unødvendig diagnostisk) phlebotomy i ICU (7). De viste et fald på 6,6 ml/patient-dag, forbruget af blodrøret faldt, svarende til 13276 rør reddet over 11 måneder. Transfusioner af røde blodlegemer faldt markant.

Spørgsmål om undersøgelsesdesignundersøgelser Kan valget klogt protokol, der specifikt minimeres antallet af arterielle blodgasser, -veniske test og -chest røntgenstråler, introduceres sikkert i svenske ICU'er?

P: Voksne patienter behandlet i svenske intensivafdelinger.

I: Valg af klogt (CW) -protokol, der specifikt minimerer antallet af arterielle blodgasser, antal venøse tests og antal røntgenstråler i brystet

C: ICU -pleje fra i dag uden introduktion af CW -protokollen. Hver ICU er sin egen og andres kontrol.

O: Primært resultat: 30-dages-dødelighed. Sekundære resultater: ICU-opholdslængde, tid i invasiv/ ikke-invasiv mekanisk ventilation, tid på kontinuerlig nyreudskiftningsterapi.

Variabler og foranstaltninger Der er to faser i denne blok randomiserede trappede-kilet ICU-undersøgelse, kontrolfasen og interventionsfasen. Alle deltagende ICU's start med en kontrolperiode. I denne fase vurderer kliniske skærme antallet af arterielle blodgasser, -venøse tests og antal røntgenstråler, der udføres på ICU. Denne overvågning vil vurdere alle patienter, der blev behandlet i løbet af en uge og rapportere test pr. Patient pr. Dag. Da ICU'er randomiseres til interventionsfasen, udføres den samme kliniske overvågning. Det er vigtigt, at efter seks- og 12 måneder (uanset tildeling af randomisering, hvis ICU stadig er i kontrol- eller interventionsfasen), vil den kliniske monitor omvurdere test/diagnostiske målinger.

Resultater fra denne R-RCT vil blive udvundet ved hjælp af det svenske intensivaflejningsregister (SIR). Disse inkluderer det primære resultat, 30-dages-dødelighed og sekundære resultater: ICU-opholdslængde, tid i invasiv/ikke-invasiv mekanisk ventilation, tid på kontinuerlig nyreudskiftningsterapi.

Referencer

1. Costante A, Chen XK, Dudevich A, et al. Overforbrug af test og behandlinger: Har Canada gjort fremskridt? Healthc Q 2023; 25 (4): 10-12. doi: 10.12927/hcq.2023.27024
2. Mafi JN, Reid RO, baseman LH, et al. Tendenser inden for brug af sundhedsservice og udgifter med lav værdi i det amerikanske Medicare-gebyr-for-service-program, 2014-2018. JAMA NETW ÅBEN 2021; 4 (2): E2037328. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.37328 [Offentliggjort online først: 20210201]
3. Shrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Affald i det amerikanske sundhedsvæsen: estimerede omkostninger og potentiale for besparelser. JAMA 2019; 322 (15): 1501-09. doi: 10.1001/jama.2019.13978
4. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. Et officielt American Thoracic Society/American Association of Critical Care Nurses/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Policy Erklæring: Valget med omhu (R) Top 5-liste i kritisk pleje medicin. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190 (7): 818-26. doi: 10.1164/rccm.201407-1317ST
5. Zimmerman JJ, Harmon LA, Smithburger PL, et al. Valg af klogt til kritisk pleje: De næste fem. Crit Care Med 2021; 49 (3): 472-81. doi: 10.1097/ccm.0000000000004876
6. Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Diagnostisk blodtab fra phlebotomy og hospital erhvervet anæmi under akut myokardieinfarkt. Arch Intern Med 2011; 171 (18): 1646-53. doi: 10.1001/archinternmed.2011.361 [Offentliggjort online Først: 20110808]
7. Bodley T, Levi O, Chan M, et al. Reduktion af unødvendig diagnostisk phlebotomy i intensivpleje: En potentiel kvalitetsforbedringsintervention. BMJ Qual Saf 2023; 32 (8): 485-94. doi: 10.1136/bmjqs-2022-015358 [Offentliggjort online først: 20230119]