WICH-ICU, uno studio clinico randomizzato a cluster basato su registro (WICH-ICU)

Scopo e obiettivi obiettivi: valutare se la scelta di una campagna saggiamente può essere introdotta senza danneggiare i pazienti in condizioni critiche.

Contesto: ogni anno, circa 45.000 pazienti sono ammessi alle 81 ICU della Svezia (unità di terapia intensiva), costando 6-7 miliardi di SEK (6% delle spese sanitarie totali). Gli alti costi dell'assistenza sanitaria sono in parte attribuibili all'uso eccessivo di test diagnostici. Fino al 30% di questi test portano a trattamenti che non forniscono alcun beneficio per i pazienti, alcuni di essi possono persino essere dannosi (1-3). Per migliorare la qualità delle cure durante la lotta a questo problema dei costi, l'American Board of Internal Medicine Foundation ha sviluppato la scelta di una campagna saggiamente, che dovrebbe interrogare le società professionali per sviluppare elenchi dei primi cinque pazienti e medici di servizi medici. I pazienti in terapia intensiva, possono beneficiare in particolare di questo cambio di paradigma. Sono sottoposti a test multipli su base giornaliera - a volte oraria, quindi questo campo di medicina ha risposto rapidamente alla campagna. Sono state pubblicate due serie di prime cinque liste di test e interventi che possono essere messi in discussione (4 5).

In diversi paesi, tra cui la Svezia, la scelta della campagna saggiamente sta raccogliendo trazione tra i medici di terapia intensiva ed è sul punto di essere introdotta. È sia comune che risparmierà denaro, quindi i leader sanitari sono positivi. Tuttavia, abbiamo l'opportunità e il dovere di valutare le prove; La scelta della campagna di scelta può essere introdotta senza danneggiare i pazienti in terapia intensiva?

Il presente studio mira quindi a valutare l'introduzione della scelta della campagna saggiamente nel contesto della terapia intensiva. Questo cambio di strategia di cura è associata ai cambiamenti nella mortalità di 30 giorni? I risultati secondari includono la durata del soggiorno in terapia intensiva, l'uso di ventilazione meccanica non invasiva o invasiva e terapia di sostituzione renale continua. Questo è uno studio controllato randomizzato a cluster basato sul registro (R-RCT), mirando alla terapia intensiva svedese in più regioni. I risultati primari e secondari saranno recuperati dal registro di terapia intensiva svedese (SIR), rendendo la partecipazione in terapia intensiva più semplice e meno costosa.

Sondaggi sulle indagini sul campo sulla mortalità, la durata del soggiorno in terapia intensiva (LOS) o l'effetto sul supporto degli organi tra i pazienti in condizioni critiche dopo che mancano l'introduzione della scelta saggiamente protocollo. Le prove suggeriscono che i test di laboratorio di routine sono associati a danni prevenibili, come l'anemia acquisita in ospedale e ulteriori test inutili (6).

Possiamo ridurre la diagnostica non necessaria? Un centro singolo canadese prima e dopo lo studio mirava a ridurre la flebotomia (diagnostica non necessaria) in terapia intensiva (7). Hanno mostrato una riduzione di 6,6 ml/giorno, il consumo di tubi di sangue è diminuito, pari a 13276 tubi risparmiati per 11 mesi. Le trasfusioni di globuli rossi sono diminuite in modo significativo.

Le domande di ricerca sulla progettazione dello studio possono la scelta del protocollo saggiamente, minimizzando in modo specifico il numero di gas ematici arteriosi, test venosi e raggi X più presenti, essere introdotti in sicurezza in terapia intensiva svedese?

P: pazienti adulti trattati in unità di terapia intensiva svedese.

I: Il protocollo di scelta saggia (CW), minimizza in particolare il numero di gas ematici arteriosi, il numero di test venosi e il numero di raggi X toracici

C: cura in terapia intensiva da oggi, senza l'introduzione del protocollo CW. Ogni terapia intensiva è il suo controllo e altri.

O: risultato primario: mortalità di 30 giorni. Risultati secondari: durata del soggiorno in terapia intensiva, tempo in ventilazione meccanica invasiva/ non invasiva, tempo sulla terapia di sostituzione renale continua.

Variabili e misure Ci sono due fasi in questo blocco Studio ICU randomizzato a gradini, la fase di controllo e la fase di intervento. Tutti i partecipanti alla terapia intensiva iniziano con un periodo di controllo. Durante questa fase, i monitor clinici valutano il numero di gas ematici arteriosi, test venosi e numero di raggi X toracici eseguiti in terapia intensiva. Questo monitoraggio valuterà tutti i pazienti trattati per una settimana e segnalerà i test per paziente al giorno. Poiché le ICU sono randomizzate nella fase di intervento, verrà eseguita lo stesso monitoraggio clinico. È importante sottolineare che, dopo sei e 12 mesi (indipendentemente dall'allocazione di randomizzazione, se l'ICU è ancora nella fase di controllo o di intervento), il monitor clinico rivaluterà le metriche di test/diagnostiche.

I risultati di questo R-RCT verranno estratti utilizzando il registro di terapia intensiva svedese (SIR). Questi includono il risultato primario, la morte di 30 giorni e gli esiti secondari: durata del soggiorno in terapia intensiva, tempo in ventilazione meccanica invasiva/non invasiva, tempo sulla terapia di sostituzione renale continua.

Riferimenti

1. Costante A, Chen XK, Dudevich A, et al. Uso eccessivo di test e trattamenti: il Canada ha fatto progressi? Healthc Q 2023; 25 (4): 10-12. doi: 10.12927/hcq.2023.27024
2. Mafi JN, Reid RO, baseman LH, et al. Tendenze nell'uso e spesa per il servizio sanitario di basso valore nel programma statunitense Medicare a pagamento, 2014-2018. Jama Netw Open 2021; 4 (2): E2037328. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.37328 [Pubblicato online prima: 20210201]
3. Shrink WH, Rogstad TL, Parekh N. Rifiuti nel sistema sanitario degli Stati Uniti: costi stimati e potenziale di risparmio. Jama 2019; 322 (15): 1501-09. doi: 10.1001/jama.2019.13978
4. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. Un'associazione ufficiale dell'American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of torace Physicians/Society of Critical Care Medicine Policy Dichiarazione: la scelta di saggezza (R) Top 5 in medicina per le cure critiche. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190 (7): 818-26. doi: 10.1164/rcc.201407-1317st
5. Zimmerman JJ, Harmon LA, Smithburger PL, et al. Scegliere saggiamente per le cure critiche: i prossimi cinque. Crit Care Med 2021; 49 (3): 472-81. doi: 10.1097/ccm.0000000000004876
6. Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Perdita di sangue diagnostica dalla flebotomia e anemia acquisita in ospedale durante l'infarto miocardico acuto. Arch Intern Med 2011; 171 (18): 1646-53. doi: 10.1001/archinternmed.2011.361 [Pubblicato online prima: 20110808]
7. Bodley T, Levi O, Chan M, et al. Ridurre la flebotomia diagnostica non necessaria in terapia intensiva: un potenziale intervento di miglioramento della qualità. BMJ QUAL SAF 2023; 32 (8): 485-94. doi: 10.1136/bmjqs-2022-015358 [pubblicato online prima: 20230119]