Kombinované účinky cvičení u lymfedému souvisejícího s karcinomem prsu (LymFit)

- Pozadí - Lymfedém paže je častá, oslabující komplikace po léčbě rakoviny prsu, která postihuje 20–40 % přeživších rakoviny prsu.
Lymfedém související s rakovinou prsu (BCRL) je charakterizován chronickým otokem končetiny v důsledku významné komplikace způsobené odstraněním axilárních lymfatických uzlin a radiačně indukovanou fibrózou.
Mezi příznaky patří otok končetiny, slabost, snížená pohyblivost, bolest a tíha, což významně ovlivňuje kvalitu života, každodenní činnosti, emoční potíže a sociální izolaci.

Cvičení se ukázalo jako slibný neinvazivní zásah pro zvládání BCRL, což podporují přední organizace, jako je Mezinárodní společnost pro lymfologii a Americká společnost chirurgů prsu.
Zatímco tradičně bylo považováno za rizikový faktor pro zhoršení stavu, nedávný výzkum zdůraznil jeho terapeutické přínosy.
Posilovací cvičení zlepšuje funkci lymfatického systému a snižuje závažnost příznaků prostřednictvím svalové pumpy a kontrakce lymfatických cév.
Aerobní cvičení také podporuje tok lymfy prostřednictvím krevního oběhu a dýchání, což vytváří tlakové změny v hrudně-břišních dutinách a stlačuje a uvolňuje lymfatické cévy.
Navzdory izolovaným přínosům obou typů cvičení může kombinované cvičení (aerobní + posilování) přinést další výhody.
Účinky kombinovaného cvičení však u pacientů s BCRL zůstávají neprozkoumané.
Posilovací cvičení je spojeno se zlepšenou funkcí lymfatického systému a zvýšenou svalovou silou, např. síla stisku ruky – důležitý zdravotní parametr.
Aerobní cvičení bylo spojeno se zlepšením tělesného složení, kardiometabolického zdraví, zánětlivého profilu, zvýšením kvality života a snížením příznaků úzkosti a deprese.
Proto je oprávněné zkoumat potenciální přínosy kombinovaného cvičení pro pacienty s BCRL.
Ačkoli hodnocení lymfedému zůstává v klinické praxi náročné, index lymfedému (L-Dex), založený na bioelektrické impedanční spektroskopii (BIS), poskytuje objektivní metodu pro detekci BCRL.
Zařízení měří odpor extracelulární tekutiny pomocí poměru L-Dex, který porovnává hodnoty dominantní a nedominantní paže.
Ačkoli se jedná o přesnou metodu, nikdy nebyla testována v kombinovaném cvičebním zásahu.

Z mechanistického hlediska je známo, že tělesné vodní oddíly, včetně celkové tělesné vody (TBW), extracelulární vody (ECW) a intracelulární vody (ICW), hrají klíčovou roli v rovnováze tekutin a buněčné funkci.
U BCRL narušení této rovnováhy – zejména zvýšený poměr ECW:ICW (E:I) – může odrážet otok a závažnost příznaků.
Výzkum u klinické populace (např. u starších osob nebo pacientů se srdečním selháním) naznačuje, že vyšší poměr E:I v končetinách koreluje s nižší silou stisku a pohyblivostí, nezávisle na kosterní svalové hmotě.
Tato zjištění naznačují, že zásahy ke zlepšení poměru E:I by mohly zvýšit celkovou sílu a zdraví.
Bylo dříve prokázáno, že cvičení zlepšuje poměr E:I u starších žen a bylo spojeno se zvýšením svalové síly.
Ačkoli náš výzkumný tým zkoumal tyto vodní oddíly u sportovců, žádná studie je nehodnotila pomocí dilučních technik u pacientů s BCRL.
S ohledem na důležitost dynamiky tekutin při zvládání lymfedému je zkoumání těchto parametrů – zejména v reakci na kombinované cvičení – klíčové pro pokrok v současné klinické praxi.
Dalším důležitým bodem je, že akutní reakce na dynamiku tekutin byly ve výzkumu méně sledovány, což by mohlo poskytnout poznatky o účincích cvičení na BCRL a potvrdit dlouhodobé změny.
Ačkoli se běžně používají, obvody poskytují málo podrobných informací o tekutinách.
Naopak, ultrazvuk kombinovaný s analýzou plazmatického objemu (PV) byl navržen jako nová metoda pro detekci přesunů tekutin u trénovaných mužů.
Kombinace ultrazvuku pro hodnocení tloušťky svalů s měřením PV umožňuje vyvodit závěry o akutní svalové a cévní tekutině, což poskytuje poznatky o reakci těla na cvičení.
To by mohlo být cenné pro pochopení akutních mechanismů tekutin u BCRL.

Stručně řečeno, navzdory pokroku v zvládání BCRL zůstávají mezery v pochopení účinků kombinovaného cvičení na lymfedém a tělesné vodní oddíly.
Kromě toho je zapotřebí výzkum akutního dopadu cvičení na mechanismy tekutin, protože tyto reakce byly u této populace méně prozkoumány.
Projekt LymFit si primárně klade za cíl posoudit účinky 12týdenního kombinovaného cvičení na L-Dex u pacientů s BCRL.
Sekundární cíle zahrnují vyhodnocení účinků cvičení na i) poměr E:I (diluční techniky); ii) tělesné složení (dvouenergetická rentgenová absorpciometrie), sílu stisku ruky (dynamometrie), kardiorespirační zdatnost, kvalitu života, postižení paže, úzkost, depresi (dotazníky) a zánětlivý profil (krevní analýza).
Projekt také zkoumá akutní reakce na cvičení (před a po sezení) na iii) Lymfedém (L-Dex) a iv) Přesuny tekutin (ultrazvuková tloušťka svalu + měření PV).

• Design – Tato studie bude randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) zahrnující skupinu obvyklé péče (UG) a experimentální skupinu (EG) během 12týdenního zásahu.
  Ve skupině UC nebude poskytována žádná rada ohledně cvičení, zatímco skupina EG obdrží CDT a tři týdenní cvičební sezení po jedné hodině.
• Hypotéza – 12týdenní program kombinovaného cvičení: a) sníží L-Dex u pacientů s BCRL; b) zlepší poměr E:I, což naznačuje zlepšenou rovnováhu tekutin; a c) zlepší tělesné složení, sílu stisku ruky, kardiorespirační zdatnost, kvalitu života a zánětlivý profil.

Jedno sezení kombinovaného cvičení vyvolá a) akutní snížení L-Dex, b) zvýšení tloušťky svalu (pomocí ultrazvuku) a c) snížení PV.

- Zásah – Akreditovaný fyziolog cvičení bude dohlížet na tři sezení kombinovaného cvičení (posilování a aerobní) týdně během 12týdenního zásahu.
Cvičební sezení budou následovat strukturovaný formát navržený tak, aby umožnil zásah škálovatelný po dokončení studie, což umožní jeho implementaci v komunitních programech zaměřených na tuto populaci.
Proto budou cvičení vybrána tak, aby bylo možné zásah replikovat.
Cvičební sezení budou následovat strukturovaný formát: Účastníci začnou s nízkointenzivním zahřátím a poté přejdou k 30 minutám cvičení pro svalovou hypertrofii.
Následně účastníci provedou 20 minut aerobního cvičení na stacionárním kole.

Odporová cvičení cílí na svalové skupiny horních a dolních končetin trupu.
Odpor bude nastaven na váhu, kterou účastníci mohou zvednout na 10–12 opakování, což odpovídá intenzitě 5–7 („poněkud těžké – těžké“) na OMNI-Resistance Exercise Scale během týdnů 1–7 a 7–9 („těžké – extrémně těžké“) během týdnů 8–12.
Odpor bude zvýšen, pokud účastníci mohou zvednout váhu více než 12krát.
Pokud nelze novou váhu zvednout, počet opakování se zvýší z 12 na 14 s pokyny pokusit se následně zvýšit odpor.
Aerobní cvičení spočívá v jízdě na stacionárním kole.
Cílová srdeční frekvence pro aerobní složku cvičení bude nastavena na 40–60 % (střední intenzita) podle doporučení Americké vysoké školy sportovní medicíny (ACSM) z individualizované rezervy srdeční frekvence (HRR) každého účastníka, stanovené pomocí stupňovaného cvičebního testu provedeného při základních hodnoceních.
Borgova stupnice bude použita jako subjektivní měřítko vnímané námahy během celého silového sezení, s cílem 11–12, což odpovídá 40–59 % HRR.
Intenzita aerobního tréninku bude sledována pomocí monitoru srdeční frekvence (Polar, H10, Finsko).
Pokrok bude individualizován v závislosti na toleranci účastníků.
Cvičební sezení budou monitorována a zaznamenávána, aby se sledoval pokrok, dodržování a adherence k zásahu.

- Vzorek – Účastníci budou rekrutováni prostřednictvím nemocnice Santa Maria v Lisabonu a Associação Nacional de Doentes Linfáticos, spolupracujících institucí s rozsáhlou databází vhodných pacientů.

Velikost vzorku byla určena pomocí G*Power v3.1.2,
s α 0,05, sílou 0,8 a velikostí účinku 0,27.
Velikost účinku byla vypočtena pro primární výsledek na základě L-Dex paže (náš primární výsledek), uvedeného v předchozím výzkumu u přeživších rakoviny prsu.
Tento výpočet dal požadovanou velikost vzorku 48 účastníků.
Pro zohlednění potenciální míry odpadnutí přibližně 20 %, jak bylo pozorováno v předchozím výzkumu cvičebních zásahů u přeživších rakoviny (s hlášenými mírami odpadnutí v rozmezí 5,1 % až 19,8 %), byla celková velikost vzorku upravena na 58 účastníků (29 v každé skupině).

- Statistická analýza – Statistická analýza bude provedena pomocí IBM SPSS Statistics verze 29, 2021, pro Windows (SPSS Inc., společnost IBM, Chicago, IL, USA).

Popisná statistika bude použita k charakterizaci studované populace na začátku a data budou shrnuta pomocí průměru a směrodatné odchylky pro spojité proměnné a frekvencí s procenty pro kategorické proměnné.
Normalita bude hodnocena pro primární i sekundární výsledky pomocí Shapiro-Wilkova testu.
Lineární smíšené modely (LMMs) vyhodnotí skupinové rozdíly a změny v čase.
LMMs budou zohledňovat pevné efekty (např. skupina, čas a interakce skupina-čas) a náhodné efekty pro modelování individuální variability.
Omezená metoda maximální věrohodnosti (REML) poskytne nezaujaté odhady složek rozptylu.
Bude použita nestrukturovaná kovarianční matice, pokud indexy přizpůsobení modelu nenaznačují alternativní kovarianční strukturu.
Post hoc párová porovnání budou provedena pomocí Bonferroniho korekce pro úpravu na vícenásobná porovnání.
Statistická významnost bude stanovena na p < 0,05.

- Záložní plán –

Významnou výzvou pro projekt LymFit je udržení adherence účastníků po celou dobu trvání 12týdenní studie.
Jak bylo zmíněno dříve, výzkum cvičebních zásahů u přeživších rakoviny hlásil míry odpadnutí v rozmezí 5,1 % až 19,8 %.
Výzkumníci provedli pečlivý výpočet velikosti vzorku, aby zabránili 20% odpadnutí.
Přesto, s předstihem chápou, že frekvence cvičebních sezení a hodnocení může vést ke konfliktům v plánování, což riskuje sníženou compliance, výzkumníci se těmito problémy zabývají a implementují specifické strategie podporované vědeckou literaturou:

1. Rozšířené rekrutační kanály: Výzkumníci mají více rekrutačních kanálů, z nichž každý poskytuje přístup k různorodé databázi potenciálních účastníků.
   Pokud se však tok rekrutace ukáže jako nedostatečný, člen týmu (HSC) udržuje profesionální spojení s různými nemocnicemi, které mohou být kontaktovány v průběhu studie.
2. Schopnost přizpůsobit se rušivým proměnným: Zatímco výzkumníci usilují o zařazení pacientů, kteří dostávají konzervativní léčbu, jako je lymfatická drenáž, a nabízejí bezplatná sezení k standardizaci přístupu, očekává se variabilita v dostupnosti a adherenci.
   Pokud homogenizace není proveditelná, náš tým využije své odborné znalosti k řešení této proměnné ve statistické analýze.
3. Flexibilní plánování: Zásah bude trvat 12 týdnů.
   Jako záložní opatření však výzkumníci vyčlenili 8 měsíců, aby zohlednili potenciální překážky.
   Kromě toho výzkumníci organizují vzorek do dvou kohort, aby usnadnili řízení studie.
   Účastníci také budou mít možnost navštěvovat zařízení FMH podle svého pohodlí, aby obdrželi zásah, s členem týmu dostupným pro vedení tréninku namísto dodržování pevných časů sezení.
4. Pravidelná komunikace a motivace: Výzkumný tým bude efektivně komunikovat s účastníky prostřednictvím pravidelných kontrol, motivačních zpráv a sezení zpětné vazby.
5. Pilotní studie: Pilotní studie pomůže identifikovat potenciální překážky a upřesnit strategie pro zvýšení zapojení účastníků již na začátku.
6. Vzdělávací podpora po studii: V posledním týdnu provede výživový poradce dvě sezení nutričního vzdělávání pro účastníky, aby podpořil jejich po-studijní pohodu.
   Účastníci obdrží personalizovanou „Nutriční kartu“ s praktickými tipy.
   Tato sezení jsou naplánována po studii, aby byla zachována dietní konzistence během 12týdenního zásahu.
7. Komunitní program: Komunitní osvětový program, který bude motivovat a poskytovat podmínky pro účastníky, aby pokračovali v cvičebním tréninku po skončení zásahu.