Efeitos Combinados do Exercício no Linfedema Relacionado ao Cancro da Mama (LymFit)

- Enquadramento - O linfedema do braço é uma complicação comum e debilitante após o tratamento do cancro da mama, afetando 20-40% das sobreviventes de cancro da mama. O linfedema relacionado com o cancro da mama (LRCM) caracteriza-se por edema crónico do membro resultante de uma complicação significativa causada pela remoção dos gânglios linfáticos axilares e pela fibrose induzida pela radioterapia. Os sintomas incluem edema do membro, fraqueza, diminuição da mobilidade, dor e sensação de peso, impactando significativamente a qualidade de vida, as atividades diárias, o sofrimento emocional e o isolamento social.

O exercício surgiu como uma intervenção não invasiva promissora para o manejo do LRCM, apoiada por organizações líderes como a Sociedade Internacional de Linfologia e a Sociedade Americana de Cirurgiões da Mama. Embora tradicionalmente visto como um fator de risco para exacerbar a condição, investigações recentes destacaram os seus benefícios terapêuticos. O exercício de força melhora a função linfática e reduz a gravidade dos sintomas através da bomba muscular e da contração dos vasos linfáticos. O exercício aeróbico também suporta o fluxo linfático através da circulação sanguínea e da respiração, que cria mudanças de pressão nas cavidades torácico-abdominais e comprime e descomprime os vasos linfáticos. Apesar dos benefícios isolados de ambos os tipos de exercício, o exercício combinado (aeróbico + força) pode produzir benefícios adicionais. Contudo, os efeitos do exercício combinado permanecem inexplorados em doentes com LRCM. O exercício de força está associado à melhoria da função linfática e ao aumento da força muscular, por exemplo, a força de preensão manual - um parâmetro vital de saúde. O exercício aeróbico tem sido associado a melhorias na composição corporal, saúde cardiometabólica, perfil inflamatório, aumento da qualidade de vida e redução dos sintomas de ansiedade e depressão. Portanto, é justificado explorar os potenciais benefícios do exercício combinado para doentes com LRCM. Embora a avaliação do linfedema permaneça desafiadora na prática clínica, o índice de linfedema (L-Dex), baseado na espectroscopia de impedância bioelétrica (EIB), fornece um método objetivo para detetar o LRCM. O dispositivo mede a resistência do fluido extracelular usando a razão L-Dex, que compara os valores do braço dominante e não dominante. Embora seja um método preciso, nunca foi testado numa intervenção de exercício combinado.

De um ponto de vista mais mecanicista, sabe-se que os compartimentos de água corporal, incluindo a água corporal total (ACT), a água extracelular (AEC) e a água intracelular (AIC), desempenham um papel crucial no equilíbrio de fluidos e na função celular. No LRCM, perturbações neste equilíbrio - particularmente uma razão AEC:AIC (E:I) elevada - podem refletir edema e gravidade dos sintomas. Investigação com uma população clínica (por exemplo, idosos ou doentes com insuficiência cardíaca) sugere que uma razão E:I apendicular mais elevada se correlaciona com menor força de preensão e mobilidade, independentemente da massa muscular esquelética. Estes achados sugerem que intervenções para melhorar a razão E:I poderiam melhorar a força e a saúde geral. O exercício já foi demonstrado anteriormente melhorar a razão E:I em mulheres idosas e foi associado ao aumento da força muscular. Embora a nossa equipa de investigação tenha investigado estes compartimentos de água em atletas, nenhum estudo os avaliou através de técnicas de diluição em doentes com LRCM. Dada a importância da dinâmica de fluidos no manejo do linfedema, examinar estes parâmetros - particularmente em resposta ao exercício combinado - é crucial para avançar a prática clínica atual. Outro ponto vital é que as respostas agudas à dinâmica de fluidos têm recebido menos atenção na investigação, o que pode fornecer insights sobre os efeitos do exercício no LRCM e corroborar alterações a longo prazo. Embora comumente utilizadas, as circunferências fornecem pouca informação detalhada sobre fluidos. Em contraste, a ecografia combinada com análise do volume plasmático (VP) foi proposta como um método novo para detetar deslocamentos de fluidos em homens treinados. Combinar ecografia para avaliar a espessura muscular com medição de VP permite tirar conclusões sobre o fluido muscular e vascular agudo, oferecendo insights sobre a resposta do corpo ao exercício. Isto poderia ser valioso para compreender os mecanismos de fluidos agudos no LRCM.

Em resumo, apesar do progresso no manejo do LRCM, permanecem lacunas na compreensão dos efeitos do exercício combinado no linfedema e nos compartimentos de água corporal. Adicionalmente, é necessária investigação sobre o impacto agudo do exercício nos mecanismos de fluidos, uma vez que estas respostas têm sido menos exploradas nesta população. O projeto LymFit visa principalmente avaliar os efeitos de 12 semanas de exercício combinado no L-Dex em doentes com LRCM. Objetivos secundários incluem avaliar os efeitos do exercício em i) razão E:I (técnicas de diluição); ii) Composição corporal (absorciometria de raios-X de dupla energia), força de preensão manual (dinamometria), aptidão cardiorrespiratória, qualidade de vida, incapacidade do braço, ansiedade, depressão (questionários) e perfil inflamatório (análise sanguínea). O projeto também examina respostas agudas ao exercício (pré- a pós-sessão) em iii) Linfedema (L-Dex) e iv) Deslocamentos de fluidos (espessura muscular por ecografia + medição de VP).

• Desenho - Este estudo será um ensaio controlado randomizado (ECR) envolvendo um grupo de cuidados habituais (GCU) e um grupo experimental (GE) durante 12 semanas de intervenção. Nenhum conselho de exercício será fornecido no GCU, enquanto o GE receberá a TCD e três sessões de exercício semanais de uma hora.
• Hipótese - Um programa de exercício combinado de 12 semanas irá: a) reduzir o L-Dex em doentes com LRCM; b) melhorar a razão E:I, indicando equilíbrio de fluidos melhorado; e c) melhorar a composição corporal, força de preensão manual, aptidão cardiorrespiratória, qualidade de vida e perfil inflamatório.

Uma sessão de exercício combinado induzirá a) reduções agudas no L-Dex, b) aumentos na espessura muscular (via ecografia), e c) uma redução no VP.

- Intervenção - Um fisiologista do exercício credenciado supervisionará as três sessões de exercício combinado (força e aeróbico) por semana durante a intervenção de 12 semanas. As sessões de exercício seguirão um formato estruturado concebido para permitir que a intervenção seja escalável após a conclusão do estudo, permitindo a sua implementação em programas comunitários direcionados a esta população. Consequentemente, os exercícios serão selecionados para garantir que a intervenção possa ser replicada. As sessões de exercício seguirão um formato estruturado: Os participantes começarão com um aquecimento de baixa intensidade e depois procederão a 30 minutos de exercício de hipertrofia muscular. Subsequentemente, os participantes realizarão 20 minutos de exercício aeróbico usando uma bicicleta estática.

Os exercícios de resistência visam os grupos musculares dos membros superiores e inferiores do tronco. A resistência será definida a um peso que os participantes possam levantar para 10-12 repetições, correspondendo a uma intensidade de 5-7 ("um pouco difícil-difícil") na Escala OMNI de Exercício de Resistência durante as semanas 1-7 e 7-9 ("difícil-extremamente difícil") durante as semanas 8-12. A resistência será aumentada se os participantes conseguirem levantar o peso mais de 12 vezes. Se o novo peso não puder ser levantado, o número de repetições será aumentado de 12 para 14, com instruções para tentar um aumento na resistência subsequentemente. O exercício aeróbico consiste em pedalar numa bicicleta estática. A frequência cardíaca alvo para o componente de exercício aeróbico será definida a 40-60% (intensidade moderada) conforme recomendado pelo Colégio Americano de Medicina Desportiva (ACSM) da reserva de frequência cardíaca individualizada (RFC) de cada participante, determinada por um teste de exercício graduado realizado nas avaliações basais. A escala de Borg será utilizada como uma medida subjetiva de esforço percebido durante toda a sessão de força, com um alvo de 11-12, correspondendo a 40-59% da RFC. A intensidade do treino aeróbico será monitorizada usando um monitor de frequência cardíaca (Polar, H10, Finlândia). A progressão será individualizada dependendo da tolerância dos participantes. As sessões de exercício serão monitorizadas e registadas para acompanhar a progressão, conformidade e adesão à intervenção.

- Amostra - Os participantes serão recrutados através do Hospital de Santa Maria em Lisboa e da Associação Nacional de Doentes Linfáticos, instituições colaboradoras com uma base de dados extensa de doentes elegíveis.

O tamanho da amostra foi determinado usando G*Power v3.1.2, com um α de 0.05, um poder de 0.8 e um tamanho de efeito de 0.27. O tamanho de efeito foi calculado para o desfecho primário baseado no L-Dex do braço (nosso desfecho primário), reportado em investigações anteriores com sobreviventes de cancro da mama. Este cálculo produziu um tamanho de amostra necessário de 48 participantes. Para contabilizar uma taxa de desistência potencial de aproximadamente 20%, conforme observado em investigações prévias sobre intervenções de exercício em sobreviventes de cancro (com taxas de desistência reportadas variando de 5.1% a 19.8%), o tamanho total da amostra foi ajustado para 58 participantes (29 em cada grupo).

- Análise estatística - A análise estatística será realizada usando IBM SPSS Statistics versão 29, 2021, para Windows (SPSS Inc., uma empresa IBM, Chicago, IL, EUA).

Estatísticas descritivas serão empregues para caracterizar a população do estudo na linha de base, e os dados serão resumidos usando média e desvio padrão para variáveis contínuas e frequências com percentagens para variáveis categóricas. A normalidade será avaliada para ambos os desfechos primários e secundários usando o teste de Shapiro-Wilk. Modelos Lineares Mistos (MLMs) avaliarão diferenças de grupo e mudanças ao longo do tempo. Os MLMs contabilizarão efeitos fixos (por exemplo, grupo, tempo e interações grupo-por-tempo) e efeitos aleatórios para modelar variabilidade individual. A estimativa de máxima verossimilhança restrita (REML) fornecerá estimativas imparciais dos componentes de variância. Uma matriz de covariância não estruturada será aplicada a menos que índices de ajuste do modelo sugiram uma estrutura de covariância alternativa. Comparações pareadas post hoc serão conduzidas usando correção de Bonferroni para ajustar para comparações múltiplas. A significância estatística será definida em p < 0.05.

- Plano de contingência -

Um desafio significativo para o projeto LymFit é manter a adesão dos participantes ao longo da duração do estudo de 12 semanas. Como mencionado anteriormente, investigação sobre intervenções de exercício em sobreviventes de cancro reportou taxas de desistência variando de 5.1% a 19.8%. Os investigadores realizaram um cálculo meticuloso do tamanho da amostra para prevenir uma desistência de 20%. Ainda assim, compreendendo antecipadamente que a frequência das sessões de exercício e avaliações pode levar a conflitos de agenda, arriscando reduzida conformidade, os investigadores abordarão estas questões, implementando estratégias específicas suportadas pela literatura científica:

1. Canais de recrutamento expandidos: Os investigadores têm múltiplos canais de recrutamento, cada um fornecendo acesso a uma base de dados diversa de potenciais participantes. Contudo, se o fluxo de recrutamento se provar insuficiente, um membro da equipa (HSC) mantém ligações profissionais com vários hospitais, que podem ser contactados ao longo do estudo.
2. Capacidade de adaptação a variáveis de confusão: Embora os investigadores visem incluir doentes a receber tratamentos conservadores como drenagem linfática e oferecer sessões gratuitas para normalizar o acesso, é esperada variabilidade na disponibilidade e adesão. Se a homogeneização for inviável, a nossa equipa aproveitará a sua experiência para abordar esta variável na análise estatística.
3. Planeamento flexível: A intervenção durará 12 semanas. Contudo, como medida de contingência, os investigadores alocaram 8 meses para contabilizar potenciais contratempos. Adicionalmente, os investigadores organizarão a amostra em duas coortes para facilitar a gestão do estudo. Os participantes também terão permissão para frequentar as instalações da FMH à sua conveniência para receber a intervenção, com um membro da equipa disponível para conduzir o treino em vez de aderir a horários de sessão fixos.
4. Comunicação Regular e Motivação: A equipa de investigação comunicará efetivamente com os participantes através de check-ins regulares, mensagens motivacionais e sessões de feedback.
5. Estudo Piloto: Um estudo piloto ajudará a identificar potenciais barreiras e refinar estratégias para melhorar o envolvimento dos participantes precocemente.
6. Apoio Educacional após o Estudo: Na semana final, um nutricionista conduzirá duas sessões de educação nutricional para participantes para apoiar o seu bem-estar pós-estudo. Os participantes receberão um "Cartão Nutricional" personalizado com dicas práticas. Estas sessões estão agendadas após o estudo para manter consistência dietética durante a intervenção de 12 semanas.
7. Programa comunitário: Um programa de divulgação comunitária que motivará e fornecerá as condições para os participantes continuarem o treino de exercício após o término da intervenção.