Gecombineerde Oefeneffecten bij Lymfoedeem gerelateerd aan Borstkanker (LymFit)

- Achtergrond - Armlymfoedeem is een veelvoorkomende, invaliderende complicatie na borstkankerbehandeling, die 20-40% van de borstkankeroverlevenden treft. Borstkanker-gerelateerd lymfoedeem (BCRL) wordt gekenmerkt door chronische ledemaatzwelling als gevolg van een significante complicatie veroorzaakt door verwijdering van oksellymfeklieren en radiotherapie-geïnduceerde fibrose. Symptomen zijn onder meer ledemaatzwelling, zwakte, verminderde mobiliteit, pijn en zwaarte, wat de kwaliteit van leven, dagelijkse activiteiten, emotionele stress en sociale isolatie aanzienlijk beïnvloedt.

Bewegen is naar voren gekomen als een veelbelovende niet-invasieve interventie voor BCRL-beheer, ondersteund door toonaangevende organisaties zoals de International Society of Lymphology en de American Society of Breast Surgeons. Hoewel traditioneel gezien als een risicofactor voor verergering van de aandoening, heeft recent onderzoek de therapeutische voordelen ervan benadrukt. Krachttraining verbetert de lymfatische functie en vermindert de ernst van symptomen door de spierpomp en contractie van lymfevaten. Aërobe beweging ondersteunt ook de lymfestroom door bloedcirculatie en ademhaling, wat drukveranderingen in de thoracale-abdominale holtes veroorzaakt en lymfevaten samenperst en ontspant. Ondanks de geïsoleerde voordelen van beide soorten beweging, kan gecombineerde beweging (aëroob + kracht) extra voordelen opleveren. De effecten van gecombineerde beweging blijven echter onontgonnen bij BCRL-patiënten. Krachttraining wordt geassocieerd met verbeterde lymfatische functie en verhoogde spierkracht, bijvoorbeeld handknijpkracht - een vitale gezondheidsparameter. Aërobe beweging is in verband gebracht met verbeteringen in lichaamssamenstelling, cardiometabolische gezondheid, ontstekingsprofiel, verhoogde kwaliteit van leven en verminderde symptomen van angst en depressie. Daarom is het gerechtvaardigd om de potentiële voordelen van gecombineerde beweging voor patiënten met BCRL te onderzoeken. Hoewel het beoordelen van lymfoedeem uitdagend blijft in de klinische praktijk, biedt de lymfoedeemindex (L-Dex), gebaseerd op bio-elektrische impedantiespectroscopie (BIS), een objectieve methode voor het detecteren van BCRL. Het apparaat meet de weerstand van extracellulair vocht met behulp van de L-Dex-ratio, die dominante en niet-dominante armwaarden vergelijkt. Hoewel een precieze methode, is het nooit getest in een gecombineerde beweeginterventie.

Vanuit een meer mechanistisch standpunt is bekend dat lichaamswatercompartimenten, inclusief totaal lichaamsvocht (TBW), extracellulair water (ECW) en intracellulair water (ICW) een cruciale rol spelen in vochtbalans en cellulaire functie. Bij BCRL kunnen verstoringen in deze balans - met name een verhoogde ECW:ICW (E:I)-ratio - zwelling en symptoomernst weerspiegelen. Onderzoek met een klinische populatie (bijvoorbeeld ouderen of patiënten met hartfalen) suggereert dat een hogere appendiculaire E:I-ratio correleert met lagere handknijpkracht en mobiliteit, onafhankelijk van skeletspiermassa. Deze bevindingen suggereren dat interventies om de E:I-ratio te verbeteren de algehele kracht en gezondheid kunnen verbeteren. Bewegen is eerder aangetoond om de E:I-ratio te verbeteren bij oudere vrouwen en werd geassocieerd met verhoogde spierkracht. Hoewel ons onderzoeksteam deze watercompartimenten bij atleten heeft onderzocht, heeft geen enkele studie ze geëvalueerd via verdunningstechnieken bij BCRL-patiënten. Gezien het belang van vochtdynamiek in lymfoedeembeheer, is het onderzoeken van deze parameters - met name in reactie op gecombineerde beweging - cruciaal om de huidige klinische praktijk vooruit te helpen. Een ander vitaal punt is dat acute reacties op vochtdynamiek minder aandacht hebben gekregen in onderzoek, wat inzicht kan geven in de effecten van bewegen op BCRL en langetermijnveranderingen kan bevestigen. Hoewel vaak gebruikt, geven omtrekken weinig gedetailleerde informatie over vloeistoffen. Daarentegen is echografie gecombineerd met plasma-volume (PV)-analyse voorgesteld als een nieuwe methode om vochtverschuivingen te detecteren bij getrainde mannen. Het combineren van echografie om spierdikte te beoordelen met PV-meting maakt conclusies mogelijk over acuut spier- en vasculair vocht, wat inzicht geeft in de reactie van het lichaam op bewegen. Dit kan waardevol zijn voor het begrijpen van acute vochtmechanismen in BCRL.

Samenvattend, ondanks vooruitgang in BCRL-beheer, blijven er hiaten in het begrijpen van de effecten van gecombineerde beweging op lymfoedeem en lichaamswatercompartimenten. Daarnaast is onderzoek naar de acute impact van bewegen op vochtmechanismen nodig, aangezien deze reacties minder zijn onderzocht in deze populatie. Het LymFit-project heeft primair als doel de effecten van 12 weken gecombineerde beweging op L-Dex bij BCRL-patiënten te beoordelen. Secundaire doelstellingen omvatten het evalueren van de effecten van bewegen op i) E:I-ratio (verdunningstechnieken); ii) Lichaamssamenstelling (dual-energy X-ray absorptiometry), handknijpkracht (dynamometrie), cardiorespiratoire fitheid, kwaliteit van leven, arminvaliditeit, angst, depressie (vragenlijsten) en ontstekingsprofiel (bloedanalyse). Het project onderzoekt ook acute beweeg (pre- tot post-sessie) reacties op iii) Lymfoedeem (L-Dex) en iv) Vochtsverschuivingen (echografie spierdikte + PV-meting).

• Ontwerp - Deze studie zal een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) zijn met een gebruikelijke zorggroep (UG) en een experimentele groep (EG) gedurende 12 weken interventie. Er zal geen bewegingsadvies worden gegeven in de UC, terwijl de EG de CDT en drie wekelijkse bewegingssessies van één uur zal ontvangen.
• Hypothese - Een 12-weeks gecombineerd bewegingsprogramma zal: a) de L-Dex bij BCRL-patiënten verminderen; b) de E:I-ratio verbeteren, wat wijst op verbeterde vochtbalans; en c) lichaamssamenstelling, handknijpkracht, cardiorespiratoire fitheid, kwaliteit van leven en ontstekingsprofiel verbeteren.

Een sessie gecombineerde beweging zal a) acute verminderingen in L-Dex, b) toename in spierdikte (via echografie), en c) een vermindering in PV veroorzaken.

- Interventie - Een geaccrediteerde bewegingsfysioloog zal de drie sessies gecombineerde beweging (kracht en aëroob) per week gedurende de 12-weken interventie begeleiden. De bewegingssessies zullen een gestructureerd formaat volgen, ontworpen om de interventie schaalbaar te maken na voltooiing van de studie, waardoor implementatie in gemeenschapsprogramma's gericht op deze populatie mogelijk is. Dienovereenkomstig zullen de oefeningen worden geselecteerd om te zorgen dat de interventie kan worden gerepliceerd. De bewegingssessies zullen een gestructureerd formaat volgen: De deelnemers beginnen met een lage intensiteit warming-up en gaan vervolgens verder met 30 minuten spierhypertrofie-oefening. Daarna zullen deelnemers 20 minuten aërobe beweging uitvoeren met behulp van een hometrainer.

De weerstandsoefeningen richten zich op de spiergroepen van de bovenste en onderste ledematen van de romp. Weerstand zal worden ingesteld op een gewicht dat deelnemers 10-12 keer kunnen tillen, overeenkomend met een intensiteit van 5-7 ("enigszins zwaar-zwaar") op de OMNI-Resistance Exercise Scale gedurende weken 1-7 en 7-9 ("zwaar-extreem zwaar") gedurende weken 8-12. Weerstand zal worden verhoogd als deelnemers het gewicht meer dan 12 keer kunnen tillen. Als het nieuwe gewicht niet kan worden getild, zal het aantal herhalingen worden verhoogd van 12 naar 14, met instructies om vervolgens te proberen de weerstand te verhogen. De aërobe beweging bestaat uit fietsen op een hometrainer. De doelhartslag voor het aërobe beweegcomponent zal worden ingesteld op 40-60% (matige intensiteit) zoals aanbevolen door het American College of Sports Medicine (ACSM) van de geïndividualiseerde hartslagreserve (HRR) van elke deelnemer, bepaald door een graduele inspanningstest uitgevoerd tijdens de basislijnbeoordelingen. De Borg-schaal zal worden gebruikt als een subjectieve maat voor ervaren inspanning gedurende de krachtsessie, met een doel van 11-12, overeenkomend met 40-59% van HRR. De aërobe trainingsintensiteit zal worden gemonitord met behulp van een hartslagmeter (Polar, H10, Finland). De progressie zal worden geïndividualiseerd afhankelijk van de tolerantie van de deelnemers. Bewegingssessies zullen worden gemonitord en geregistreerd om progressie, naleving en therapietrouw aan de interventie bij te houden.

- Steekproef - Deelnemers zullen worden geworven via Hospital Santa Maria in Lissabon en de Associação Nacional de Doentes Linfáticos, samenwerkende instellingen met een uitgebreide database van in aanmerking komende patiënten.

De steekproefgrootte werd bepaald met G*Power v3.1.2, met een α van 0,05, een power van 0,8 en een effectgrootte van 0,27. De effectgrootte werd berekend voor de primaire uitkomst gebaseerd op arm L-Dex (onze primaire uitkomst), gerapporteerd in eerder onderzoek met borstkankeroverlevenden. Deze berekening leverde een vereiste steekproefgrootte op van 48 deelnemers. Om rekening te houden met een potentiële uitval van ongeveer 20%, zoals waargenomen in eerder onderzoek naar bewegingsinterventies bij kankeroverlevenden (met gerapporteerde uitvalpercentages variërend van 5,1% tot 19,8%), werd de totale steekproefgrootte aangepast naar 58 deelnemers (29 in elke groep).

- Statistische analyse - Statistische analyse zal worden uitgevoerd met IBM SPSS Statistics versie 29, 2021, voor Windows (SPSS Inc., een IBM Company, Chicago, IL, USA).

Beschrijvende statistiek zal worden gebruikt om de studiepopulatie op basislijn te karakteriseren, en gegevens zullen worden samengevat met gemiddelde en standaarddeviatie voor continue variabelen en frequenties met percentages voor categorische variabelen. Normaliteit zal worden beoordeeld voor zowel primaire als secundaire uitkomsten met behulp van de Shapiro-Wilk-test. Lineaire gemengde modellen (LMMs) zullen groepsverschillen en veranderingen over tijd evalueren. LMMs zullen rekening houden met vaste effecten (bijvoorbeeld groep, tijd en groep-tijd interacties) en willekeurige effecten om individuele variabiliteit te modelleren. Restricted maximum likelihood schatting (REML) zal onbevooroordeelde schattingen van variantiecomponenten opleveren. Een ongestructureerde covariantiematrix zal worden toegepast tenzij model fit indices een alternatieve covariantiestructuur suggereren. Post hoc paarsgewijze vergelijkingen zullen worden uitgevoerd met behulp van Bonferroni-correctie om te corrigeren voor meervoudige vergelijkingen. Statistische significantie zal worden ingesteld op p < 0,05.

- Contingency plan -

Een significante uitdaging voor het LymFit-project is het handhaven van de therapietrouw van deelnemers gedurende de 12-weken studieduur. Zoals eerder vermeld, rapporteerde onderzoek naar bewegingsinterventies bij kankeroverlevenden uitvalpercentages variërend van 5,1% tot 19,8%. De onderzoekers voerden een nauwkeurige steekproefgrootteberekening uit om een 20% uitval te voorkomen. Niettemin, begrijpend van tevoren dat de frequentie van bewegingssessies en beoordelingen kan leiden tot planningsconflicten, met risico op verminderde naleving, zullen de onderzoekers deze kwesties aanpakken, specifieke strategieën implementeren ondersteund door de wetenschappelijke literatuur:

1. Uitgebreide wervingskanalen: De onderzoekers hebben meerdere wervingskanalen, elk toegang biedend tot een diverse database van potentiële deelnemers. Echter, als de wervingsstroom onvoldoende blijkt, heeft een teamlid (HSC) professionele connecties met verschillende ziekenhuizen, die gedurende de studie kunnen worden gecontacteerd.
2. Capaciteit om aan te passen aan verstorende variabelen: Hoewel de onderzoekers ernaar streven patiënten op te nemen die conservatieve behandelingen zoals lymfedrainage ontvangen en gratis sessies aanbieden om toegang te standaardiseren, wordt variabiliteit in beschikbaarheid en therapietrouw verwacht. Als homogenisatie niet haalbaar is, zal ons team zijn expertise benutten om deze variabele in de statistische analyse aan te pakken.
3. Flexibele planning: De interventie zal 12 weken duren. Echter, als een contingency maatregel hebben de onderzoekers 8 maanden toegewezen om rekening te houden met potentiële tegenslagen. Daarnaast zullen de onderzoekers de steekproef in twee cohorten organiseren om het beheer van de studie te vergemakkelijken. Deelnemers zullen ook worden toegestaan de FMH-faciliteiten op hun gemak te bezoeken om de interventie te ontvangen, met een teamlid beschikbaar om de training uit te voeren in plaats van vast te houden aan vaste sessietijden.
4. Regelmatige communicatie en motivatie: Het onderzoeksteam zal effectief communiceren met deelnemers door regelmatige check-ins, motiverende berichten en feedbacksessies.
5. Pilotstudie: Een pilotstudie zal helpen potentiële barrières te identificeren en strategieën te verfijnen om de betrokkenheid van deelnemers vroegtijdig te verbeteren.
6. Educatieve ondersteuning na de studie: In de laatste week zal een diëtist twee voedingseducatiesessies voor deelnemers houden om hun welzijn na de studie te ondersteunen. Deelnemers zullen een gepersonaliseerde "Voedingskaart" ontvangen met praktische tips. Deze sessies zijn gepland na de studie om dieetconsistentie tijdens de 12-weken interventie te behouden.
7. Gemeenschapsprogramma: Een gemeenschapsuitreikingsprogramma dat deelnemers zal motiveren en de voorwaarden zal bieden om bewegings training voort te zetten na afloop van de interventie.