Kombinerte treningsvirkninger i brystkreftrelatert lymfødem (LymFit)

- Bakgrunn - Armlympfødem er en vanlig, invalidiserende komplikasjon etter behandling av brystkreft, som rammer 20-40% av brystkreftoverlevere. Brystkreftrelatert lymfødem (BCRL) er karakterisert ved kronisk ødem i ekstremiteten som følge av en betydelig komplikasjon forårsaket av fjernelse av aksillære lymfeknuter og stråleterapi-indusert fibrose. Symptomer inkluderer ødem i ekstremiteten, svakhet, redusert bevegelighet, smerte og tyngde, som i betydelig grad påvirker livskvalitet, daglige aktiviteter, emosjonell stress og sosial isolasjon.

Treningsaktivitet har vist seg som en lovende ikke-invasiv intervensjon for BCRL-håndtering, støttet av ledende organisasjoner som International Society of Lymphology og American Society of Breast Surgeons. Selv om det tradisjonelt har blitt sett på som en risikofaktor for forverring av tilstanden, har nyere forskning fremhevet dens terapeutiske fordeler. Styrketrening forbedrer lymfatisk funksjon og reduserer symptomalvorlighet gjennom muskelpumpe og sammentrekning av lymfekar. Aerob trening støtter også lymfestrøm gjennom blodsirkulasjon og respirasjon, som skaper trykkendringer i thorax-abdominalhulrommene og komprimerer og dekomprimerer lymfekar. Til tross for de isolerte fordelene ved begge treningsformene, kan kombinert trening (aerob + styrke) gi ytterligere fordeler. Effektene av kombinert trening forblir imidlertid uutforsket hos BCRL-pasienter. Styrketrening er assosiert med forbedret lymfatisk funksjon og økt muskelstyrke, f.eks. håndgrepstyrke - en vital helseparameter. Aerob trening har blitt knyttet til forbedringer i kroppssammensetning, kardiometabolsk helse, inflammatorisk profil, økt livskvalitet og reduserte symptomer på angst og depresjon. Derfor er det berettiget å utforske de potensielle fordelene av kombinert trening for pasienter med BCRL. Selv om vurdering av lymfødem forblir utfordrende i klinisk praksis, gir lymfødemindeksen (L-Dex), basert på bioelektrisk impedansspektroskopi (BIS), en objektiv metode for å oppdage BCRL. Enheten måler ekstracellulærvæskemotstand ved hjelp av L-Dex-forholdet, som sammenligner verdier for dominant og ikke-dominant arm. Selv om det er en presis metode, har den aldri blitt testet i en kombinert treningsintervensjon.

Fra et mer mekanistisk ståsted er det kjent at kroppsvannskompartimenter, inkludert totalt kroppsvann (TBW), ekstracellulært vann (ECW) og intracellulært vann (ICW) spiller en avgjørende rolle i væskebalanse og cellulær funksjon. I BCRL kan forstyrrelser i denne balansen - spesielt et forhøyet ECW:ICW (E:I)-forhold - reflektere ødem og symptomalvorlighet. Forskning med en klinisk populasjon (f.eks. eldre eller pasienter med hjertesvikt) tyder på at et høyere appendikulært E:I-forhold korrelerer med lavere håndgrepstyrke og bevegelighet, uavhengig av skjelettmuskelmasse. Disse funnene antyder at intervensjoner for å forbedre E:I-forholdet kan forbedre total styrke og helse. Treningsaktivitet har tidligere blitt påvist å forbedre E:I-forholdet hos eldre kvinner og var assosiert med økt muskelstyrke. Selv om vårt forskningsteam har undersøkt disse vannkompartimentene hos idrettsutøvere, har ingen studie evaluert dem via fortynningsmetoder hos BCRL-pasienter. Gitt betydningen av væskedynamikk i lymfødemhåndtering, er det avgjørende å undersøke disse parameterne - spesielt som respons på kombinert trening - for å fremme dagens kliniske praksis. Et annet vitalt punkt er at akutte responser på væskedynamikk har fått mindre oppmerksomhet i forskning, noe som kan gi innsikt i effektene av trening på BCRL og bekrefte langsiktige endringer. Selv om de vanligvis brukes, gir omkretsmålinger lite detaljert informasjon om væsker. Derimot har ultralyd kombinert med plasmavolum (PV)-analyse blitt foreslått som en ny metode for å oppdage væskeforflytninger hos trente menn. Å kombinere ultralyd for å vurdere muskeltykkelse med PV-måling gjør det mulig å trekke konklusjoner om akutt muskel- og vaskulær væske, og gir innsikt i kroppens respons på trening. Dette kan være verdifullt for å forstå akutte væskemekanismer i BCRL.

Oppsummert, til tross for fremskritt i BCRL-håndtering, finnes det fortsatt hull i forståelsen av effektene av kombinert trening på lymfødem og kroppsvannskompartimenter. I tillegg er forskning på den akutte påvirkningen av trening på væskemekanismer nødvendig, ettersom disse responsene har vært mindre utforsket i denne populasjonen. LymFit-prosjektet har primært som mål å vurdere effektene av 12 ukers kombinert trening på L-Dex hos BCRL-pasienter. Sekundære mål inkluderer å evaluere trenings effekter på i) E:I-forhold (fortynningsmetoder); ii) Kroppssammensetning (dual-energy X-ray absorptiometry), håndgrepstyrke (dynamometri), kardiorespiratorisk fitness, livskvalitet, armfunksjonshemming, angst, depresjon (spørreskjemaer) og inflammatorisk profil (blodanalyse). Prosjektet undersøker også akutte treningsresponser (pre- til post-økt) på iii) Lymfødem (L-Dex) og iv) Væskeforflytninger (ultralyd muskeltykkelse + PV-måling).

• Design - Denne studien vil være en randomisert kontrollert studie (RCT) som involverer en vanlig behandlingsgruppe (UG) og en eksperimentell gruppe (EG) i løpet av 12 ukers intervensjon. Ingen treningsråd vil bli gitt i UC, mens EG vil motta CDT og tre en-times ukentlige treningsøkter.
• Hypotese - Et 12-ukers kombinert treningsprogram vil: a) redusere L-Dex hos BCRL-pasienter; b) forbedre E:I-forholdet, noe som indikerer forbedret væskebalanse; og c) forbedre kroppssammensetning, håndgrepstyrke, kardiorespiratorisk fitness, livskvalitet og inflammatorisk profil.

En økt med kombinert trening vil indusere a) akutte reduksjoner i L-Dex, b) økninger i muskeltykkelse (via ultralyd), og c) en reduksjon i PV.

- Intervensjon - En akkreditert treningsfysiolog vil overvåke de tre øktene med kombinert trening (styrke og aerob) per uke i løpet av 12-ukers intervensjonen. Treningsøktene vil følge et strukturert format designet for å gjøre intervensjonen skalerbar etter at studien er fullført, noe som muliggjør implementering i samfunnsprogrammer rettet mot denne populasjonen. Følgelig vil øvelsene bli valgt for å sikre at intervensjonen kan replikeres. Treningsøktene vil følge et strukturert format: Deltakerne vil starte med en lavintensitets oppvarming og deretter fortsette til 30 minutter med muskelhypertrofi-trening. Deretter vil deltakerne utføre 20 minutter med aerob trening ved hjelp av en stasjonær sykkel.

Motstandsøvelsene retter seg mot overkroppens og underkroppens muskelgrupper. Motstand vil bli satt til en vekt som deltakerne kan løfte i 10-12 repetisjoner, tilsvarende en intensitet på 5-7 ("noe hardt-hardt") på OMNI-Motstandsøvelseskalaen i løpet av uke 1-7 og 7-9 ("hardt-ekstremt hardt") i løpet av uke 8-12. Motstand vil bli økt hvis deltakerne kan løfte vekten mer enn 12 ganger. Hvis den nye vekten ikke kan løftes, vil antall repetisjoner økes fra 12 til 14, med instruksjoner om å forsøke en økning i motstand etterpå. Den aerobe treningen består av sykling på en stasjonær sykkel. Målpulsen for den aerobe treningskomponenten vil bli satt til 40-60% (moderat intensitet) som anbefalt av American College of Sports Medicine (ACSM) av hver deltakers individualiserte hjertereserve (HRR), bestemt av en gradert treningsøkt utført ved baseline-vurderingene. Borg-skalaen vil bli brukt som et subjektivt mål på opplevd anstrengelse gjennom styrkeøkten, med et mål på 11-12, tilsvarende 40-59% av HRR. Aerob treningsintensitet vil bli overvåket ved hjelp av en pulsmåler (Polar, H10, Finland). Progresjonen vil bli individualisert avhengig av deltakernes toleranse. Treningsøkter vil bli overvåket og registrert for å spore progresjon, overholdelse og følgesvennskap til intervensjonen.

- Utvalg - Deltakere vil bli rekruttert gjennom Hospital Santa Maria i Lisboa og Associação Nacional de Doentes Linfáticos, samarbeidende institusjoner med en omfattende database av kvalifiserte pasienter.

Utvalgsstørrelsen ble bestemt ved hjelp av G*Power v3.1.2, med en α på 0,05, en styrke på 0,8 og en effektstørrelse på 0,27. Effektstørrelsen ble beregnet for det primære utfall basert på arm L-Dex (vårt primære utfall), rapportert i tidligere forskning med brystkreftoverlevere. Denne beregningen ga en nødvendig utvalgsstørrelse på 48 deltakere. For å ta hensyn til en potensiell frafallsrate på omtrent 20%, som observert i tidligere forskning på treningsintervensjoner hos kreftoverlevere (med rapporterte frafallsrater fra 5,1% til 19,8%), ble den totale utvalgsstørrelsen justert til 58 deltakere (29 i hver gruppe).

- Statistisk analyse - Statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av IBM SPSS Statistics versjon 29, 2021, for Windows (SPSS Inc., et IBM-selskap, Chicago, IL, USA).

Deskriptiv statistikk vil bli brukt til å karakterisere studiepopulasjonen ved baseline, og data vil bli oppsummert ved hjelp av gjennomsnitt og standardavvik for kontinuerlige variabler og frekvenser med prosenter for kategoriske variabler. Normalitet vil bli vurdert for både primære og sekundære utfall ved hjelp av Shapiro-Wilk-testen. Lineære blandede modeller (LMMs) vil evaluere gruppeforskjeller og endringer over tid. LMMs vil ta hensyn til faste effekter (f.eks. gruppe, tid og gruppe-tid-interaksjoner) og tilfeldige effekter for å modellere individuell variabilitet. Begrenset maksimal sannsynlighetsestimering (REML) vil gi upartiske estimater av varianskomponenter. En ustrukturert kovariansmatrise vil bli brukt med mindre modelltilpasningsindekser foreslår en alternativ kovariansstruktur. Post hoc parvise sammenligninger vil bli utført ved hjelp av Bonferroni-korreksjon for å justere for multiple sammenligninger. Statistisk signifikans vil bli satt til p < 0,05.

- Beredskapsplan -

En betydelig utfordring for LymFit-prosjektet er å opprettholde deltakernes overholdelse gjennom hele 12-ukers studien. Som nevnt tidligere, rapporterte forskning på treningsintervensjoner hos kreftoverlevere frafallsrater fra 5,1% til 19,8%. Forskerne utførte en grundig utvalgsstørrelsesberegning for å forhindre et 20% frafall. Likevel, forstår man på forhånd at frekvensen av treningsøkter og vurderinger kan føre til planleggingskonflikter, som risikerer redusert overholdelse, vil forskerne adressere disse problemene, implementere spesifikke strategier støttet av vitenskapelig litteratur:

1. Utvidede rekrutteringskanaler: Forskerne har flere rekrutteringskanaler, som hver gir tilgang til en mangfoldig database av potensielle deltakere. Hvis rekrutteringsflyten viser seg utilstrekkelig, opprettholder et teammedlem (HSC) profesjonelle forbindelser med ulike sykehus, som kan kontaktes gjennom studien.
2. Kapasitet til å tilpasse seg forvirrende variabler: Selv om forskere tar sikte på å inkludere pasienter som mottar konservative behandlinger som lymfedrenasje og tilbyr gratis økter for å standardisere tilgang, forventes variasjon i tilgjengelighet og overholdelse. Hvis homogenisering er ugjennomførlig, vil teamet utnytte sin ekspertise for å håndtere denne variabelen i den statistiske analysen.
3. Fleksibel planlegging: Intervensjonen vil vare i 12 uker. Som en beredskapsforanstaltning har forskerne imidlertid avsatt 8 måneder for å ta hensyn til potensielle tilbakeslag. I tillegg vil forskerne organisere utvalget i to kohorter for å lette studiehåndteringen. Deltakere vil også få lov til å delta på FMH-fasilitetene når det passer dem for å motta intervensjonen, med et teammedlem tilgjengelig for å gjennomføre treningen i stedet for å følge faste øktstider.
4. Regelmessig kommunikasjon og motivasjon: Forskerteamet vil effektivt kommunisere med deltakere gjennom regelmessige sjekker, motiverende meldinger og tilbakemeldingsøkter.
5. Pilotstudie: En pilotstudie vil hjelpe med å identifisere potensielle barrierer og forbedre strategier for å forbedre deltakerengasjement tidlig.
6. Utdanningsstøtte etter studien: I den siste uken vil en ernæringsfysiolog gjennomføre to ernæringsopplæringsøkter for deltakere for å støtte deres post-studie velvære. Deltakere vil motta et personlig "Ernæringskort" med praktiske tips. Disse øktene er planlagt etter studien for å opprettholde kostholdskonsistens i løpet av 12-ukers intervensjonen.
7. Samfunnsprogram: Et samfunnsprogram som vil motivere og gi forholdene for deltakere til å fortsette treningsaktivitet etter at intervensjonen avsluttes.