Yhdistettyjen harjoitusten vaikutukset rintasyöpään liittyvässä lymfoedemassa (LymFit)

- Tausta - Käsivarsien lymfioedeema on yleinen, heikentävä komplikaatio rintasyövän hoidon jälkeen, joka vaikuttaa 20–40 % rintasyöpäselviytyjistä. Rintasyöpään liittyvä lymfioedeema (BCRL) on tunnusomaista krooninen raajan turvotus, joka johtuu merkittävästä komplikaatiosta, joka aiheutuu kainalon imusolmukkeiden poistosta ja sädehoidon aiheuttamasta fibroosista. Oireisiin kuuluvat raajan turvotus, heikkous, liikkuvuuden väheneminen, kipu ja raskaus, jotka vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun, päivittäisiin toimintoihin, tunnekuormitukseen ja sosiaaliseen eristäytymiseen.

Liikunta on osoittautunut lupaavaksi ei-invasiiviseksi interventioksi BCRL:n hoidossa, jota tukevat johtavat organisaatiot, kuten International Society of Lymphology ja American Society of Breast Surgeons. Vaikka sitä on perinteisesti pidetty tilan pahenemisen riskitekijänä, viimeaikainen tutkimus on korostanut sen terapeuttisia hyötyjä. Voimaharjoittelu parantaa lymfaattista toimintaa ja vähentää oireiden vakavuutta lihaspumpun ja lymfaattisten suonien supistumisen kautta. Aerobinen liikunta tukee myös lymfan virtausta verenkierron ja hengityksen kautta, mikä luo paineen muutoksia rinta- ja vatsaonteloissa ja puristaa ja puristaa lymfaattisia suonia. Molempien liikuntamuotojen erillisistä hyödyistä huolimatta yhdistetty liikunta (aerobinen + voima) voi tuottaa lisähyötyjä. Kuitenkin yhdistetyn liikunnan vaikutuksia ei ole vielä tutkittu BCRL-potilailla. Voimaharjoittelu liittyy parantuneeseen lymfaattiseen toimintaan ja lisääntyneeseen lihasvoimaan, esimerkiksi käsivoimaan – tärkeään terveysparametriin. Aerobinen liikunta on liitetty parannuksiin kehon koostumuksessa, kardiometabolisessa terveydessä, tulehdusprofiilissa, lisääntyneessä elämänlaadussa ja vähentyneessä ahdistuksen ja masennuksen oireissa. Siksi on perusteltua tutkia yhdistetyn liikunnan mahdollisia hyötyjä BCRL-potilaille. Vaikka lymfioedeman arviointi on edelleen haasteellista kliinisessä käytännössä, lymfioedemaindeksi (L-Dex), joka perustuu bioelektriseen impedanssispektroskopiaan (BIS), tarjoaa objektiivisen menetelmän BCRL:n havaitsemiseen. Laite mittaa solunulkoisen nesteen resistanssia käyttäen L-Dex-suhdetta, joka vertaa hallitsevan ja ei-hallitsevan käden arvoja. Vaikka se on tarkka menetelmä, sitä ei ole koskaan testattu yhdistetyssä liikuntainterventiossa.

Mekanistisemmasta näkökulmasta tiedetään, että kehon vesilokeroihin kuuluvat kokonaisvesi (TBW), solunulkoinen vesi (ECW) ja solunsisäinen vesi (ICW) ovat ratkaisevassa roolissa nesteen tasapainossa ja solutoiminnassa. BCRL:ssä häiriöt tässä tasapainossa – erityisesti kohonnut ECW:ICW (E:I) -suhde – voivat heijastaa turvotusta ja oireiden vakavuutta. Tutkimus kliinisessä populaatiossa (esimerkiksi ikääntyneillä tai sydämen vajaatoiminnan potilailla) viittaa siihen, että korkeampi raajojen E:I-suhde korreloi alhaisemman käsivoiman ja liikkuvuuden kanssa riippumatta luurangon lihasmassasta. Nämä havainnot viittaavat siihen, että interventiot E:I-suhteen parantamiseksi voisivat parantaa kokonaisvoimaa ja terveyttä. Liikunta on aiemmin osoitettu parantavan E:I-suhdetta vanhemmilla naisilla ja se liitettiin lisääntyneeseen lihasvoimaan. Vaikka tutkimusryhmämme on tutkinut näitä vesilokeroita urheilijoilla, mikään tutkimus ei ole arvioinut niitä laimenemistekniikoilla BCRL-potilailla. Ottaen huomioon nesteen dynamiikan tärkeyden lymfioedeman hoidossa, näiden parametrien tarkastelu – erityisesti vastauksena yhdistettyyn liikuntaan – on ratkaisevan tärkeää nykyisen kliinisen käytännön edistämiseksi. Toinen tärkeä pointti on, että akuutit vastaukset nesteen dynamiikkaan ovat saaneet vähemmän huomiota tutkimuksessa, mikä voi tarjota näkemyksiä liikunnan vaikutuksista BCRL:ään ja vahvistaa pitkäaikaisia muutoksia. Vaikka ympärysmittoja käytetään yleisesti, ne tarjoavat vähän yksityiskohtaista tietoa nesteistä. Sen sijaan ultraäänitutkimus yhdistettynä plasman tilavuuden (PV) analyysiin on ehdotettu uudeksi menetelmäksi nesteen siirtymien havaitsemiseksi koulutetuilla miehillä. Ultraäänitutkimuksen yhdistäminen lihaspaksuuden arviointiin PV-mittauksen kanssa mahdollistaa johtopäätökset akuutista lihas- ja verisuoniston nesteestä, tarjoten näkemyksiä kehon vastauksesta liikuntaan. Tämä voisi olla arvokasta BCRL:n akuuttien nesteen mekanismien ymmärtämiseksi.

Yhteenvetona, huolimatta edistymisestä BCRL:n hoidossa, aukkoja on edelleen yhdistetyn liikunnan vaikutusten ymmärtämisessä lymfioedemaan ja kehon vesilokeroihin. Lisäksi tutkimusta liikunnan akuutista vaikutuksesta nesteen mekanismeihin tarvitaan, koska näitä vastauksia on vähemmän tutkittu tässä populaatiossa. LymFit-projektin ensisijainen tavoite on arvioida 12 viikon yhdistetyn liikunnan vaikutuksia L-Dexiin BCRL-potilailla. Toissijaiset tavoitteet sisältävät liikunnan vaikutusten arvioinnin i) E:I-suhteeseen (laimentamistekniikat); ii) Kehon koostumukseen (kaksoisenergia-röntgenabsorptiometria), käsivoimaan (dynamometria), kardiorespiratoriseen kuntoon, elämänlaatuun, käsivammaisuuteen, ahdistukseen, masennukseen (kyselylomakkeet) ja tulehdusprofiiliin (verianalyysi). Projekti tutkii myös akuutin liikunnan (ennen ja jälkeen istunnon) vastauksia iii) Lymfioedemaan (L-Dex) ja iv) Nesteen siirtymiin (ultraäänilihaspaksuus + PV-mittaus).

• Suunnittelu - Tämä tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu koe (RCT), joka sisältää tavanomaisen hoidon ryhmän (UG) ja kokeellisen ryhmän (EG) 12 viikon interventiojakson aikana. Liikuntaneuvoja ei anneta UC:ssä, kun taas EG saa CDT:n ja kolme tuntia viikossa liikuntaistuntoja.
• Hypoteesi - 12 viikon yhdistetty liikuntaohjelma: a) vähentää L-Dexiä BCRL-potilailla; b) parantaa E:I-suhdetta, mikä osoittaa parantunutta nesteen tasapainoa; ja c) parantaa kehon koostumusta, käsivoimaa, kardiorespiratorista kuntoa, elämänlaatua ja tulehdusprofiilia.

Yksi yhdistetyn liikunnan istunto aiheuttaa a) akuutit vähennykset L-Dexissä, b) lisäyksiä lihaspaksuudessa (ultraäänitutkimuksen kautta) ja c) vähennyksen PV:ssä.

- Interventio - Akkreditoitu liikuntafysiologi valvoo kolmea yhdistetyn liikunnan (voima ja aerobinen) istuntoa viikossa 12 viikon interventiojakson aikana. Liikuntaistunnot noudattavat jäsenneltyä muotoa, joka on suunniteltu mahdollistamaan interventio skaalattavaksi tutkimuksen päätyttyä, mikä mahdollistaa sen toteuttamisen yhteisöohjelmissa tähän populaatioon kohdistuen. Näin ollen harjoitukset valitaan varmistaen, että interventio voidaan toistaa. Liikuntaistunnot noudattavat jäsenneltyä muotoa: Osallistujat aloittavat matalan intensiteetin lämmittelyn ja jatkavat sitten 30 minuutin lihashypertrofiaharjoitukseen. Sen jälkeen osallistujat suorittavat 20 minuuttia aerobista liikuntaa käyttäen paikallaan olevaa polkupyörää.

Vastusharjoitukset kohdistuvat ylä- ja alaraajojen lihasryhmiin. Vastus asetetaan painoksi, jonka osallistujat voivat nostaa 10–12 toistoa, mikä vastaa intensiteettiä 5–7 ("hieman kova–kova") OMNI-Vastusharjoitteluskaalalla viikkoina 1–7 ja 7–9 ("kova–erittäin kova") viikkoina 8–12. Vastusta lisätään, jos osallistujat voivat nostaa painoa yli 12 kertaa. Jos uutta painoa ei voi nostaa, toistojen määrää lisätään 12:sta 14:ään, ja ohjeistetaan yrittämään vastuksen lisäystä myöhemmin. Aerobinen liikunta koostuu pyöräilystä paikallaan olevalla polkupyörällä. Aerobisen liikunnan osuuden kohdesyke asetetaan 40–60 %:iin (kohtalainen intensiteetti) American College of Sports Medicine (ACSM) suosituksen mukaisesti kunkin osallistujan individualisoidusta sykkevarauksesta (HRR), joka määritetään porrastetulla liikuntatestillä perusarviossa. Borg-asteikkoa käytetään subjektiivisena mittaana koetusta ponnistuksesta voimaharjoituksen aikana, tavoitteena 11–12, mikä vastaa 40–59 % HRR:stä. Aerobisen harjoittelun intensiteettiä seurataan sykemittarilla (Polar, H10, Suomi). Kehitys yksilöllistetään osallistujien sietokyvystä riippuen. Liikuntaistuntoja seurataan ja tallennetaan seuratakseen kehitystä, noudattamista ja interventioon sitoutumista.

- Otos - Osallistujat rekrytoidaan Hospital Santa Marian ja Associação Nacional de Doentes Linfáticosin kautta Lissabonissa, yhteistyöinstituutioissa, joilla on laaja kelvollisten potilaiden tietokanta.

Otoksen koko määritettiin käyttäen G*Power v3.1.2, α:lla 0.05, voimalla 0.8 ja vaikutuskoolla 0.27. Vaikutuskoko laskettiin ensisijaiseen lopputulokseen perustuen käsivarsien L-Dexiin (ensisijainen lopputuloksemme), joka on raportoitu aiemmassa tutkimuksessa rintasyöpäselviytyjillä. Tämä laskelma tuotti vaaditun otoskoon 48 osallistujaa. Ottaen huomioon mahdollisen noin 20 %:n luopumisprosentin, kuten on havaittu aiemmassa tutkimuksessa liikuntainterventioista syöpäselviytyjillä (raportoidut luopumisprosentit vaihtelevat 5.1 %:sta 19.8 %:iin), kokonaisotoskokoa säädettiin 58 osallistujaan (29 kussakin ryhmässä).

- Tilastollinen analyysi - Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttäen IBM SPSS Statistics versiota 29, 2021, Windowsille (SPSS Inc., IBM-yhtiö, Chicago, IL, USA).

Kuvailevia tilastoja käytetään tutkimuspopulaation karakterisoimiseen perustasolla, ja data tiivistetään keskiarvolla ja keskihajonnalla jatkuville muuttujille sekä frekvensseillä prosentteina luokitteluille muuttujille. Normaalisuus arvioidaan sekä ensisijaisille että toissijaisille lopputuloksille käyttäen Shapiro-Wilk-testiä. Lineaariset sekamallit (LMMs) arvioivat ryhmäeroja ja muutoksia ajan myötä. LMMs ottavat huomioon kiinteät vaikutukset (esim. ryhmä, aika ja ryhmä-aika-vuorovaikutukset) ja satunnaiset vaikutukset yksilöllisen vaihtelun mallintamiseksi. Rajoitettu maksimitodennäköisyysestimaatio (REML) tarjoaa puolueettomat varianssikomponenttien estimaatit. Rakentamaton kovarianssimatriisi sovelletaan, ellei mallin sopivuusindeksit viittaa vaihtoehtoiseen kovarianssirakenteeseen. Jälkitestiparivertailut suoritetaan käyttäen Bonferroni-korjausta moninkertaisten vertailujen säätämiseksi. Tilastollinen merkitsevyys asetetaan p < 0.05.

- Varasuunnitelma -

Merkittävä haaste LymFit-projektille on osallistujien sitoutumisen ylläpitäminen koko 12 viikon tutkimuksen ajan. Kuten aiemmin mainittiin, tutkimus liikuntainterventioista syöpäselviytyjillä raportoi luopumisprosenteista vaihdellen 5.1 %:sta 19.8 %:iin. Tutkijat suorittivat huolellisen otoskoon laskelman estääkseen 20 %:n luopumisen. Kuitenkin, ymmärtäen etukäteen, että liikuntaistuntojen ja arviointien tiheys voi johtaa aikatauluristiriitoihin, riskeeraaden vähentynyttä noudattamista, tutkijat käsittelevät näitä ongelmia toteuttamalla tiettyjä strategioita, joita tieteellinen kirjallisuus tukee:

1. Laajennetut rekrytointikanavat: Tutkijoilla on useita rekrytointikanavia, joista jokainen tarjoaa pääsyn monipuoliseen tietokantaan mahdollisista osallistujista. Kuitenkin, jos rekrytointivirta osoittautuu riittämättömäksi, tiimin jäsen (HSC) ylläpitää ammatillisia yhteyksiä eri sairaaloihin, joihin voidaan ottaa yhteyttä tutkimuksen aikana.
2. Kyky sopeutua sekoittaviin muuttujiin: Vaikka tutkijat pyrkivät sisällyttämään potilaita, jotka saavat konservatiivisia hoitoja kuten lymfaattista dreeniä, ja tarjoamaan ilmaisia istuntoja standardoidakseen pääsyn, vaihtelua saatavuudessa ja noudattamisessa odotetaan. Jos homogenisointi on mahdotonta, tiimimme hyödyntää asiantuntemustaan käsitelläkseen tätä muuttujaa tilastollisessa analyysissä.
3. Joustava suunnittelu: Interventio kestää 12 viikkoa. Kuitenkin varasuunnitelmana tutkijat ovat varanneet 8 kuukautta mahdollisten takaiskujen varalta. Lisäksi tutkijat järjestävät otoksen kahteen kohorttiin helpottaakseen tutkimuksen hallintaa. Osallistujille annetaan myös mahdollisuus osallistua FMH:n tiloihin heidän mukavuutensa mukaan saadakseen interventiota, ja tiimin jäsen on saatavilla suorittamaan harjoittelun kiinteiden istuntoaikojen sijaan.
4. Säännöllinen viestintä ja motivaatio: Tutkimustiimi viestii tehokkaasti osallistujien kanssa säännöllisten tarkistusten, motivoivien viestien ja palautetilaisuuksien kautta.
5. Pilot-tutkimus: Pilot-tutkimus auttaa tunnistamaan mahdollisia esteitä ja hienosäätämään strategioita parantamaan osallistujen sitoutumista varhaisessa vaiheessa.
6. Koulutustuki tutkimuksen jälkeen: Viimeisellä viikolla ravitsemusterapeutti pitää kaksi ravitsemuskoulutussessiota osallistujille tukeakseen heidän hyvinvointiaan tutkimuksen jälkeen. Osallistujat saavat henkilökohtaisen "Ravitsemuskortin" käytännön vinkeillä. Nämä istunnot on ajoitettu tutkimuksen jälkeen ylläpitääkseen ruokavalion johdonmukaisuutta 12 viikon interventiojakson aikana.
7. Yhteisöohjelma: Yhteisöohjelma, joka motivoi ja tarjoaa edellytykset osallistujille jatkaa liikuntaharjoittelua intervention päätyttyä.