Effets Combinés de l'Exercice dans le Lymphœdème lié au Cancer du Sein (LymFit)

- Contexte - Le lymphœdème du bras est une complication courante et invalidante après le traitement du cancer du sein, touchant 20 à 40 % des survivantes du cancer du sein. Le lymphœdème lié au cancer du sein (LLCS) est caractérisé par un gonflement chronique du membre résultant d'une complication importante causée par l'ablation des ganglions lymphatiques axillaires et la fibrose induite par la radiothérapie. Les symptômes incluent le gonflement du membre, la faiblesse, la mobilité réduite, la douleur et la lourdeur, affectant significativement la qualité de vie, les activités quotidiennes, la détresse émotionnelle et l'isolement social.

L'exercice physique s'est révélé être une intervention non invasive prometteuse pour la prise en charge du LLCS, soutenue par des organisations de premier plan telles que la Société Internationale de Lymphologie et la Société Américaine des Chirurgiens du Sein. Bien que traditionnellement considéré comme un facteur de risque d'aggravation de la condition, des recherches récentes ont mis en lumière ses bénéfices thérapeutiques. L'exercice de force améliore la fonction lymphatique et réduit la sévérité des symptômes grâce à la pompe musculaire et à la contraction des vaisseaux lymphatiques. L'exercice aérobie soutient également le flux lymphatique par la circulation sanguine et la respiration, qui créent des changements de pression dans les cavités thoracique-abdominale et compriment et décompriment les vaisseaux lymphatiques. Malgré les bénéfices isolés des deux types d'exercice, l'exercice combiné (aérobie + force) pourrait apporter des bénéfices supplémentaires. Cependant, les effets de l'exercice combiné restent inexplorés chez les patientes atteintes de LLCS. L'exercice de force est associé à une amélioration de la fonction lymphatique et à une augmentation de la force musculaire, par exemple, la force de préhension - un paramètre de santé vital. L'exercice aérobie a été lié à des améliorations de la composition corporelle, de la santé cardiométabolique, du profil inflammatoire, à une qualité de vie accrue et à une réduction des symptômes d'anxiété et de dépression. Par conséquent, il est justifié d'explorer les bénéfices potentiels de l'exercice combiné pour les patientes atteintes de LLCS. Bien que l'évaluation du lymphœdème reste difficile en pratique clinique, l'indice de lymphœdème (L-Dex), basé sur la spectroscopie d'impédance bioélectrique (BIS), fournit une méthode objective pour détecter le LLCS. L'appareil mesure la résistance du fluide extracellulaire en utilisant le ratio L-Dex, qui compare les valeurs des bras dominant et non dominant. Bien qu'il s'agisse d'une méthode précise, elle n'a jamais été testée dans une intervention d'exercice combiné.

D'un point de vue plus mécanistique, il est connu que les compartiments d'eau corporelle, incluant l'eau corporelle totale (ECT), l'eau extracellulaire (EEC) et l'eau intracellulaire (EIC), jouent un rôle crucial dans l'équilibre hydrique et la fonction cellulaire. Dans le LLCS, les perturbations de cet équilibre - particulièrement un ratio EEC:EIC (E:I) élevé - peuvent refléter le gonflement et la sévérité des symptômes. Des recherches sur une population clinique (par exemple, les personnes âgées ou les patients atteints d'insuffisance cardiaque) suggèrent qu'un ratio E:I appendiculaire plus élevé est corrélé à une force de préhension et une mobilité plus faibles, indépendamment de la masse musculaire squelettique. Ces découvertes suggèrent que les interventions visant à améliorer le ratio E:I pourraient améliorer la force globale et la santé. L'exercice a précédemment démontré qu'il améliorait le ratio E:I chez les femmes âgées et était associé à une augmentation de la force musculaire. Bien que notre équipe de recherche ait étudié ces compartiments d'eau chez les athlètes, aucune étude ne les a évalués via des techniques de dilution chez les patientes atteintes de LLCS. Étant donné l'importance de la dynamique des fluides dans la prise en charge du lymphœdème, l'examen de ces paramètres - particulièrement en réponse à l'exercice combiné - est crucial pour faire avancer la pratique clinique actuelle. Un autre point vital est que les réponses aiguës à la dynamique des fluides ont reçu moins d'attention dans la recherche, ce qui pourrait fournir des insights sur les effets de l'exercice sur le LLCS et corroborer les altérations à long terme. Bien que couramment utilisées, les circonférences fournissent peu d'informations détaillées sur les fluides. En revanche, l'échographie combinée à l'analyse du volume plasmatique (VP) a été proposée comme une nouvelle méthode pour détecter les déplacements de fluides chez les hommes entraînés. Combiner l'échographie pour évaluer l'épaisseur musculaire avec la mesure du VP permet de tirer des conclusions sur les fluides musculaires et vasculaires aigus, offrant des insights sur la réponse du corps à l'exercice. Cela pourrait être précieux pour comprendre les mécanismes aigus des fluides dans le LLCS.

En résumé, malgré les progrès dans la prise en charge du LLCS, des lacunes subsistent dans la compréhension des effets de l'exercice combiné sur le lymphœdème et les compartiments d'eau corporelle. De plus, des recherches sur l'impact aigu de l'exercice sur les mécanismes des fluides sont nécessaires, car ces réponses ont été moins explorées dans cette population. Le projet LymFit vise principalement à évaluer les effets de 12 semaines d'exercice combiné sur le L-Dex chez les patientes atteintes de LLCS. Les objectifs secondaires incluent l'évaluation des effets de l'exercice sur i) le ratio E:I (techniques de dilution) ; ii) la composition corporelle (absorptiométrie à rayons X en double énergie), la force de préhension (dynamométrie), la condition cardiorespiratoire, la qualité de vie, l'incapacité du bras, l'anxiété, la dépression (questionnaires) et le profil inflammatoire (analyse sanguine). Le projet examine également les réponses à l'exercice aigu (de la pré-session à la post-session) sur iii) le lymphœdème (L-Dex) et iv) les déplacements de fluides (épaisseur musculaire par échographie + mesure du VP).

• Conception - Cette étude sera un essai contrôlé randomisé (ECR) impliquant un groupe de soins habituels (GSH) et un groupe expérimental (GE) pendant 12 semaines d'intervention. Aucun conseil d'exercice ne sera fourni dans le GSH, tandis que le GE recevra la thérapie décongestive complexe (TDC) et trois séances d'exercice hebdomadaires d'une heure.
• Hypothèse - Un programme d'exercice combiné de 12 semaines : a) réduira le L-Dex chez les patientes atteintes de LLCS ; b) améliorera le ratio E:I, indiquant un équilibre hydrique amélioré ; et c) améliorera la composition corporelle, la force de préhension, la condition cardiorespiratoire, la qualité de vie et le profil inflammatoire.

Une séance d'exercice combiné induira a) des réductions aiguës du L-Dex, b) des augmentations de l'épaisseur musculaire (via échographie), et c) une réduction du VP.

- Intervention - Un physiologiste de l'exercice accrédité supervisera les trois séances d'exercice combiné (force et aérobie) par semaine pendant les 12 semaines d'intervention. Les séances d'exercice suivront un format structuré conçu pour permettre à l'intervention d'être scalable après la fin de l'étude, permettant sa mise en œuvre dans des programmes communautaires ciblant cette population. En conséquence, les exercices seront sélectionnés pour garantir que l'intervention puisse être répliquée. Les séances d'exercice suivront un format structuré : Les participants commenceront par un échauffement de faible intensité et poursuivront avec 30 minutes d'exercice d'hypertrophie musculaire. Ensuite, les participants effectueront 20 minutes d'exercice aérobie en utilisant un vélo stationnaire.

Les exercices de résistance ciblent les groupes musculaires des membres supérieurs et inférieurs du torse. La résistance sera fixée à un poids que les participants peuvent soulever pour 10-12 répétitions, correspondant à une intensité de 5-7 ("assez dur - dur") sur l'échelle OMNI-Resistance Exercise Scale pendant les semaines 1-7 et de 7-9 ("dur - extrêmement dur") pendant les semaines 8-12. La résistance sera augmentée si les participants peuvent soulever le poids plus de 12 fois. Si le nouveau poids ne peut pas être soulevé, le nombre de répétitions sera augmenté de 12 à 14, avec des instructions pour tenter une augmentation de la résistance par la suite. L'exercice aérobie consiste à pédaler sur un vélo stationnaire. La fréquence cardiaque cible pour la composante d'exercice aérobie sera fixée à 40-60 % (intensité modérée) comme recommandé par l'American College of Sports Medicine (ACSM) de la réserve de fréquence cardiaque (RFC) individualisée de chaque participant, déterminée par un test d'effort gradué réalisé lors des évaluations de base. L'échelle de Borg sera utilisée comme mesure subjective de l'effort perçu tout au long de la séance de force, avec une cible de 11-12, correspondant à 40-59 % de la RFC. L'intensité de l'entraînement aérobie sera surveillée à l'aide d'un moniteur de fréquence cardiaque (Polar, H10, Finlande). La progression sera individualisée en fonction de la tolérance des participants. Les séances d'exercice seront surveillées et enregistrées pour suivre la progression, la conformité et l'adhésion à l'intervention.

- Échantillon - Les participants seront recrutés via l'Hôpital Santa Maria à Lisbonne et l'Associação Nacional de Doentes Linfáticos, des institutions collaboratrices disposant d'une base de données étendue de patients éligibles.

La taille de l'échantillon a été déterminée en utilisant G*Power v3.1.2, avec un α de 0.05, une puissance de 0.8 et une taille d'effet de 0.27. La taille d'effet a été calculée pour le critère de jugement principal basé sur le L-Dex du bras (notre critère de jugement principal), rapporté dans des recherches antérieures avec des survivantes du cancer du sein. Ce calcul a donné une taille d'échantillon requise de 48 participants. Pour tenir compte d'un taux d'abandon potentiel d'environ 20 %, comme observé dans des recherches antérieures sur les interventions d'exercice chez les survivants du cancer (avec des taux d'abandon rapportés allant de 5.1 % à 19.8 %), la taille totale de l'échantillon a été ajustée à 58 participants (29 dans chaque groupe).

- Analyse statistique - L'analyse statistique sera réalisée en utilisant IBM SPSS Statistics version 29, 2021, pour Windows (SPSS Inc., une société IBM, Chicago, IL, États-Unis).

Des statistiques descriptives seront employées pour caractériser la population de l'étude au départ, et les données seront résumées en utilisant la moyenne et l'écart-type pour les variables continues et les fréquences avec pourcentages pour les variables catégorielles. La normalité sera évaluée pour les critères de jugement principaux et secondaires en utilisant le test de Shapiro-Wilk. Des modèles linéaires mixtes (MLM) évalueront les différences entre les groupes et les changements dans le temps. Les MLM prendront en compte les effets fixes (par exemple, groupe, temps, et interactions groupe-par-temps) et les effets aléatoires pour modéliser la variabilité individuelle. L'estimation du maximum de vraisemblance restreinte (REML) fournira des estimations non biaisées des composantes de variance. Une matrice de covariance non structurée sera appliquée à moins que les indices d'ajustement du modèle ne suggèrent une structure de covariance alternative. Des comparaisons par paires post hoc seront réalisées en utilisant la correction de Bonferroni pour ajuster les comparaisons multiples. La signification statistique sera fixée à p < 0.05.

- Plan de contingence -

Un défi significatif pour le projet LymFit est de maintenir l'adhésion des participants tout au long des 12 semaines de l'étude. Comme mentionné précédemment, des recherches sur les interventions d'exercice chez les survivants du cancer ont rapporté des taux d'abandon allant de 5.1 % à 19.8 %. Les investigateurs ont effectué un calcul méticuleux de la taille d'échantillon pour prévenir un taux d'abandon de 20 %. Néanmoins, comprenant à l'avance que la fréquence des séances d'exercice et des évaluations peut entraîner des conflits d'emploi du temps, risquant de réduire la conformité, les investigateurs aborderont ces problèmes, mettant en œuvre des stratégies spécifiques soutenues par la littérature scientifique :

1. Canaux de recrutement élargis : Les investigateurs disposent de multiples canaux de recrutement, chacun fournissant accès à une base de données diversifiée de participants potentiels. Cependant, si le flux de recrutement s'avère insuffisant, un membre de l'équipe (HSC) maintient des connexions professionnelles avec divers hôpitaux, qui peuvent être contactés tout au long de l'étude.
2. Capacité à s'adapter aux variables confusionnelles : Bien que les investigateurs visent à inclure des patients recevant des traitements conservateurs comme le drainage lymphatique et offrent des séances gratuites pour standardiser l'accès, une variabilité dans la disponibilité et l'adhésion est attendue. Si l'homogénéisation est irréalisable, notre équipe utilisera son expertise pour aborder cette variable dans l'analyse statistique.
3. Planification flexible : L'intervention durera 12 semaines. Cependant, comme mesure de contingence, les investigateurs ont alloué 8 mois pour tenir compte des revers potentiels. De plus, les investigateurs organiseront l'échantillon en deux cohortes pour faciliter la gestion de l'étude. Les participants seront également autorisés à fréquenter les installations de la FMH à leur convenance pour recevoir l'intervention, avec un membre de l'équipe disponible pour conduire l'entraînement plutôt que d'adhérer à des horaires de séance fixes.
4. Communication régulière et motivation : L'équipe de recherche communiquera efficacement avec les participants via des vérifications régulières, des messages de motivation et des sessions de feedback.
5. Étude pilote : Une étude pilote aidera à identifier les barrières potentielles et à affiner les stratégies pour améliorer l'engagement des participants dès le début.
6. Soutien éducatif après l'étude : Durant la dernière semaine, un nutritionniste animera deux sessions d'éducation nutritionnelle pour les participants afin de soutenir leur bien-être post-étude. Les participants recevront une « Carte Nutrition » personnalisée avec des conseils pratiques. Ces sessions sont programmées après l'étude pour maintenir la cohérence alimentaire pendant les 12 semaines d'intervention.
7. Programme communautaire : Un programme de sensibilisation communautaire qui motivera et fournira les conditions pour que les participants continuent l'entraînement physique après la fin de l'intervention.