Kombinerede motionseffekter i brystkræft-relateret lymfødem (LymFit)

- Baggrund - Armlymfødem er en almindelig, invalidiserende komplikation efter brystkræftbehandling, som rammer 20-40% af brystkræftoverlevere. Brystkræftrelateret lymfødem (BCRL) er karakteriseret ved kronisk ekstremitetssvulst som følge af en betydelig komplikation forårsaget af fjernelse af aksillære lymfeknuder og stråleterapi-induceret fibrose. Symptomer inkluderer ekstremitetssvulst, svaghed, nedsat mobilitet, smerte og tunghed, som påvirker livskvaliteten, daglige aktiviteter, følelsesmæssig nød og social isolation væsentligt.

Motion er dukket op som en lovende ikke-invasiv intervention til BCRL-håndtering, understøttet af førende organisationer såsom International Society of Lymphology og American Society of Breast Surgeons. Mens det traditionelt har været betragtet som en risikofaktor for at forværre tilstanden, har nyere forskning fremhævet dets terapeutiske fordele. Styrketræning forbedrer lymfatisk funktion og reducerer symptomernes sværhedsgrad gennem muskelpumpe og lymfekarssammentrækning. Aerob træning støtter også lymfestrømmen gennem blodcirkulation og respiration, som skaber trykændringer i thorax-abdominalhulerne og komprimerer og dekomprimerer lymfekar. På trods af de isolerede fordele ved begge typer motion, kan kombineret motion (aerob + styrke) give yderligere fordele. Effekterne af kombineret motion er dog stadig uudforsket hos BCRL-patienter. Styrketræning er forbundet med forbedret lymfatisk funktion og øget muskelstyrke, f.eks. håndstyrke - en vital sundhedsparameter. Aerob træning er blevet forbundet med forbedringer i kropskomposition, kardiometabolsk sundhed, inflammatorisk profil, øget livskvalitet og reducerede symptomer på angst og depression. Derfor er det berettiget at udforske de potentielle fordele ved kombineret motion for patienter med BCRL. Selvom vurdering af lymfødem forbliver udfordrende i klinisk praksis, giver lymfødemindekset (L-Dex), baseret på bioelektrisk impedansspektroskopi (BIS), en objektiv metode til at detektere BCRL. Enheden måler ekstracellulærvæskemodstand ved hjælp af L-Dex-forholdet, som sammenligner dominerende og ikke-dominerende armværdier. Selvom det er en præcis metode, er det aldrig blevet testet i en kombineret motionsintervention.

Fra et mere mekanistisk synspunkt er det kendt, at kropsvandskompartimenter, inklusive totalt kropsvand (TBW), ekstracellulært vand (ECW) og intracellulært vand (ICW), spiller en afgørende rolle i væskebalance og cellulær funktion. I BCRL kan forstyrrelser i denne balance - især et forhøjet ECW:ICW (E:I)-forhold - afspejle svulst og symptomernes sværhedsgrad. Forskning med en klinisk population (f.eks. ældre eller patienter med hjertesvigt) tyder på, at et højere appendikulært E:I-forhold korrelerer med lavere håndstyrke og mobilitet, uafhængigt af skeletmuskelmasse. Disse fund tyder på, at interventioner til at forbedre E:I-forholdet kunne forbedre den overordnede styrke og sundhed. Motion er tidligere demonstreret at forbedre E:I-forholdet hos ældre kvinder og var forbundet med øget muskelstyrke. Selvom vores forskningsteam har undersøgt disse vandskompartimenter hos atleter, har ingen undersøgelse evalueret dem via fortyndingsteknikker hos BCRL-patienter. I betragtning af væskedynamikkens betydning i lymfødemhåndtering er det afgørende at undersøge disse parametre - især som reaktion på kombineret motion - for at fremme den nuværende kliniske praksis. Et andet vitalt punkt er, at akutte reaktioner på væskedynamik har fået mindre opmærksomhed i forskning, hvilket kan give indsigt i motionens effekter på BCRL og bekræfte langsigtede ændringer. Selvom de ofte bruges, giver omkredse lidt detaljeret information om væsker. I modsætning hertil er ultralyd kombineret med plasmavolumen (PV)-analyse blevet foreslået som en ny metode til at detektere væskeforskydninger hos trænede mænd. Kombination af ultralyd til at vurdere muskeltykkelse med PV-måling tillader konklusioner om akut muskel- og vaskulærvæske, hvilket giver indsigt i kroppens reaktion på motion. Dette kunne være værdifuldt for at forstå akutte væskemekanismer i BCRL.

Opsummerende, på trods af fremskridt i BCRL-håndtering, er der stadig huller i forståelsen af kombineret motions effekter på lymfødem og kropsvandskompartimenter. Derudover er der behov for forskning i motions akutte indvirkning på væskemekanismer, da disse reaktioner er mindre udforsket i denne population. LymFit-projektet har primært til formål at vurdere effekterne af 12 ugers kombineret motion på L-Dex hos BCRL-patienter. Sekundære mål inkluderer evaluering af motions effekter på i) E:I-forhold (fortyndingsteknikker); ii) Kropskomposition (dual-energy X-ray absorptiometry), håndstyrke (dynamometri), kardiorespiratorisk fitness, livskvalitet, arminvaliditet, angst, depression (spørgeskemaer) og inflammatorisk profil (blodanalyse). Projektet undersøger også akut motion (præ- til post-session) reaktioner på iii) Lymfødem (L-Dex) og iv) Væskeforskydninger (ultralyd muskeltykkelse + PV-måling).

• Design - Denne undersøgelse vil være et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) involverende en sædvanlig plejegruppe (UG) og en eksperimentel gruppe (EG) i løbet af 12 ugers intervention. Der vil ikke blive givet motionsråd i UC, hvorimod EG vil modtage CDT og tre timelange ugentlige motionssessioner.
• Hypotese - Et 12-ugers kombineret motionsprogram vil: a) reducere L-Dex hos BCRL-patienter; b) forbedre E:I-forholdet, hvilket indikerer forbedret væskebalance; og c) forbedre kropskomposition, håndstyrke, kardiorespiratorisk fitness, livskvalitet og inflammatorisk profil.

En session med kombineret motion vil inducere a) akutte reduktioner i L-Dex, b) stigninger i muskeltykkelse (via ultralyd), og c) en reduktion i PV.

- Intervention - En certificeret motionsfysiolog vil overvåge de tre sessioner med kombineret motion (styrke og aerob) pr. uge i løbet af den 12-ugers intervention. Motionssessionerne vil følge et struktureret format designet til at gøre interventionen skalerbar efter undersøgelsens afslutning, hvilket muliggør implementering i samfundsprogrammer rettet mod denne population. Derfor vil øvelserne blive udvalgt for at sikre, at interventionen kan replikeres. Motionssessionerne vil følge et struktureret format: Deltagerne vil starte med en lavintensitets opvarmning og derefter fortsætte til 30 minutters muskelhypertrofi-træning. Dernæst vil deltagerne udføre 20 minutters aerob træning ved hjælp af en stationær cykel.

Modstandsøvelserne målretter mod overkroppens øvre og nedre ekstremitets muskelgrupper. Modstand vil blive indstillet til en vægt, som deltagerne kan løfte for 10-12 gentagelser, svarende til en intensitet på 5-7 ("noget hårdt-hårdt") på OMNI-Modstandsøvelseskalaen i løbet af uge 1-7 og 7-9 ("hårdt-ekstremt hårdt") i løbet af uge 8-12. Modstand vil blive øget, hvis deltagerne kan løfte vægten mere end 12 gange. Hvis den nye vægt ikke kan løftes, vil antallet af gentagelser blive øget fra 12 til 14, med instruktioner om at forsøge en stigning i modstand efterfølgende. Den aerobe træning består af cykling på en stationær cykel. Målpulsfrekvensen for den aerobe motionskomponent vil blive sat til 40-60% (moderat intensitet) som anbefalet af American College of Sports Medicine (ACSM) af hver deltagers individualiserede pulsreserve (HRR), bestemt ved en graderet motionstest udført ved baseline-vurderingerne. Borg-skalaen vil blive anvendt som et subjektivt mål for opfattet anstrengelse gennem styrkesessionen, med et mål på 11-12, svarende til 40-59% af HRR. Den aerobe træningsintensitet vil blive overvåget ved hjælp af en pulsmåler (Polar, H10, Finland). Progressionen vil blive individualiseret afhængigt af deltagernes tolerance. Motionssessioner vil blive overvåget og registreret for at spore progression, overholdelse og vedhæftning til interventionen.

- Prøve - Deltagere vil blive rekrutteret gennem Hospital Santa Maria i Lissabon og Associação Nacional de Doentes Linfáticos, samarbejdende institutioner med en omfattende database af kvalificerede patienter.

Stikprøvestørrelsen blev bestemt ved hjælp af G*Power v3.1.2, med en α på 0,05, en styrke på 0,8 og en effektstørrelse på 0,27. Effektstørrelsen blev beregnet for det primære udfald baseret på arm L-Dex (vores primære udfald), rapporteret i tidligere forskning med brystkræftoverlevere. Denne beregning gav en påkrævet stikprøvestørrelse på 48 deltagere. For at tage højde for en potentiel frafaldsrate på cirka 20%, som observeret i tidligere forskning om motionsinterventioner hos kræftoverlevere (med rapporterede frafaldsrater fra 5,1% til 19,8%), blev den samlede stikprøvestørrelse justeret til 58 deltagere (29 i hver gruppe).

- Statistisk analyse - Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af IBM SPSS Statistics version 29, 2021, til Windows (SPSS Inc., et IBM-selskab, Chicago, IL, USA).

Beskrivende statistik vil blive anvendt til at karakterisere undersøgelsespopulationen ved baseline, og data vil blive opsummeret ved hjælp af middelværdi og standardafvigelse for kontinuerte variable og frekvenser med procenter for kategoriske variable. Normalitet vil blive vurderet for både primære og sekundære udfald ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen. Lineære Blandede Modeller (LMMs) vil evaluere gruppeforskelle og ændringer over tid. LMMs vil tage højde for faste effekter (f.eks. gruppe, tid og gruppe-tid-interaktioner) og tilfældige effekter for at modellere individuel variabilitet. Begrænset maksimal sandsynlighedsestimation (REML) vil give upartiske estimater af varianskomponenter. En ustruktureret kovariansmatrix vil blive anvendt, medmindre modeltilpasningsindekser foreslår en alternativ kovariansstruktur. Post hoc parvis sammenligning vil blive udført ved hjælp af Bonferroni-korrektion for at justere for multiple sammenligninger. Statistisk signifikans vil blive sat til p < 0,05.

- Kontingensplan -

En betydelig udfordring for LymFit-projektet er at opretholde deltagernes vedhæftning gennem de 12 ugers undersøgelsesvarighed. Som nævnt før rapporterede forskning i motionsinterventioner hos kræftoverlevere frafaldsrater fra 5,1% til 19,8%. Undersøgerne udførte en omhyggelig stikprøvestørrelsesberegning for at forhindre et 20% frafald. Stadig, i forståelse på forhånd, at hyppigheden af motionssessioner og vurderinger kan føre til tidsplanlægningskonflikter, hvilket risikerer reduceret overholdelse, vil undersøgerne adressere disse problemer, implementere specifikke strategier understøttet af den videnskabelige litteratur:

1. Udvidet rekrutteringskanaler: Undersøgerne har flere rekrutteringskanaler, som hver giver adgang til en divers database af potentielle deltagere. Men hvis rekrutteringsflowet viser sig utilstrækkeligt, opretholder et teammedlem (HSC) professionelle forbindelser med forskellige hospitaler, som kan kontaktes gennem undersøgelsen.
2. Kapacitet til at tilpasse sig forvirrende variable: Mens undersøgerne sigter mod at inkludere patienter, der modtager konservative behandlinger som lymfedrænage og tilbyder gratis sessioner for at standardisere adgang, forventes variabilitet i tilgængelighed og vedhæftning. Hvis homogenisering er ugennemførlig, vil vores team udnytte sin ekspertise til at adressere denne variabel i den statistiske analyse.
3. Fleksibel planlægning: Interventionen vil vare 12 uger. Men som en kontingensforanstaltning har undersøgerne allokeret 8 måneder til at tage højde for potentielle tilbageslag. Derudover vil undersøgerne organisere stikprøven i to kohorter for at lette undersøgelsens styring. Deltagere vil også få lov til at deltage i FMH-faciliteterne efter deres bekvemmelighed for at modtage interventionen, med et teammedlem tilgængelig til at udføre træningen frem for at overholde faste sessionstider.
4. Regelmæssig Kommunikation og Motivation: Forskerteamet vil effektivt kommunikere med deltagere gennem regelmæssige tjek, motiverende beskeder og feedbacksessioner.
5. Pilotundersøgelse: En pilotundersøgelse vil hjælpe med at identificere potentielle barrierer og forfine strategier for at forbedre deltagernes engagement tidligt.
6. Uddannelsesstøtte efter undersøgelsen: I den sidste uge vil en ernæringsekspert gennemføre to ernæringsmæssige uddannelsessessioner for deltagere for at støtte deres post-undersøgelses velvære. Deltagere vil modtage et personligt "Ernæringskort" med praktiske tips. Disse sessioner er planlagt efter undersøgelsen for at opretholde kostkonsistens under den 12-ugers intervention.
7. Samfundsprogram: Et samfundsudreaksprogram, som vil motivere og skabe betingelserne for, at deltagere fortsætter motionstræning efter interventionens afslutning.