Efectos Combinados del Ejercicio en el Linfedema Relacionado con el Cáncer de Mama (LymFit)

- Antecedentes - El linfedema del brazo es una complicación común y debilitante tras el tratamiento del cáncer de mama, que afecta al 20-40% de las supervivientes de cáncer de mama. El linfedema relacionado con el cáncer de mama (BCRL, por sus siglas en inglés) se caracteriza por una hinchazón crónica de las extremidades resultante de una complicación significativa causada por la extirpación de los ganglios linfáticos axilares y la fibrosis inducida por la radioterapia. Los síntomas incluyen hinchazón de las extremidades, debilidad, disminución de la movilidad, dolor y pesadez, lo que afecta significativamente la calidad de vida, las actividades diarias, el malestar emocional y el aislamiento social.

El ejercicio ha surgido como una intervención no invasiva prometedora para el manejo del BCRL, respaldada por organizaciones líderes como la Sociedad Internacional de Linfología y la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama. Aunque tradicionalmente se ha considerado un factor de riesgo para exacerbar la afección, investigaciones recientes han destacado sus beneficios terapéuticos. El ejercicio de fuerza mejora la función linfática y reduce la gravedad de los síntomas a través de la bomba muscular y la contracción de los vasos linfáticos. El ejercicio aeróbico también favorece el flujo linfático a través de la circulación sanguínea y la respiración, lo que crea cambios de presión en las cavidades torácico-abdominales y comprime y descomprime los vasos linfáticos. A pesar de los beneficios aislados de ambos tipos de ejercicio, el ejercicio combinado (aeróbico + fuerza) podría aportar beneficios adicionales. Sin embargo, los efectos del ejercicio combinado aún no se han explorado en pacientes con BCRL. El ejercicio de fuerza se asocia con una mejora de la función linfática y un aumento de la fuerza muscular, por ejemplo, la fuerza de prensión manual, un parámetro de salud vital. El ejercicio aeróbico se ha relacionado con mejoras en la composición corporal, la salud cardiometabólica, el perfil inflamatorio, un aumento de la calidad de vida y una reducción de los síntomas de ansiedad y depresión. Por lo tanto, está justificado explorar los beneficios potenciales del ejercicio combinado para pacientes con BCRL. Aunque la evaluación del linfedema sigue siendo un desafío en la práctica clínica, el índice de linfedema (L-Dex), basado en la espectroscopia de impedancia bioeléctrica (BIS), proporciona un método objetivo para detectar el BCRL. El dispositivo mide la resistencia del fluido extracelular utilizando la relación L-Dex, que compara los valores del brazo dominante y no dominante. Aunque es un método preciso, nunca se ha probado en una intervención de ejercicio combinado.

Desde un punto de vista más mecanicista, se sabe que los compartimentos de agua corporal, incluida el agua corporal total (TBW), el agua extracelular (ECW) y el agua intracelular (ICW), desempeñan un papel crucial en el equilibrio de fluidos y la función celular. En el BCRL, las alteraciones en este equilibrio, particularmente una relación ECW:ICW (E:I) elevada, pueden reflejar la hinchazón y la gravedad de los síntomas. La investigación con una población clínica (por ejemplo, personas mayores o pacientes con insuficiencia cardíaca) sugiere que una relación E:I apendicular más alta se correlaciona con una menor fuerza de prensión manual y movilidad, independientemente de la masa muscular esquelética. Estos hallazgos sugieren que las intervenciones para mejorar la relación E:I podrían mejorar la fuerza general y la salud. Anteriormente se ha demostrado que el ejercicio mejora la relación E:I en mujeres mayores y se asoció con un aumento de la fuerza muscular. Aunque nuestro equipo de investigación ha investigado estos compartimentos de agua en atletas, ningún estudio los ha evaluado mediante técnicas de dilución en pacientes con BCRL. Dada la importancia de la dinámica de fluidos en el manejo del linfedema, examinar estos parámetros, particularmente en respuesta al ejercicio combinado, es crucial para avanzar en la práctica clínica actual. Otro punto vital es que las respuestas agudas a la dinámica de fluidos han recibido menos atención en la investigación, lo que podría proporcionar información sobre los efectos del ejercicio en el BCRL y corroborar las alteraciones a largo plazo. Aunque se utilizan comúnmente, las circunferencias proporcionan poca información detallada sobre los fluidos. En contraste, se ha propuesto la ecografía combinada con el análisis del volumen plasmático (PV) como un método novedoso para detectar cambios de fluidos en hombres entrenados. Combinar la ecografía para evaluar el grosor muscular con la medición del PV permite sacar conclusiones sobre el fluido muscular y vascular agudo, ofreciendo información sobre la respuesta del cuerpo al ejercicio. Esto podría ser valioso para comprender los mecanismos agudos de fluidos en el BCRL.

En resumen, a pesar del progreso en el manejo del BCRL, persisten lagunas en la comprensión de los efectos del ejercicio combinado sobre el linfedema y los compartimentos de agua corporal. Además, se necesita investigación sobre el impacto agudo del ejercicio en los mecanismos de fluidos, ya que estas respuestas han sido menos exploradas en esta población. El proyecto LymFit tiene como objetivo principal evaluar los efectos de 12 semanas de ejercicio combinado sobre el L-Dex en pacientes con BCRL. Los objetivos secundarios incluyen evaluar los efectos del ejercicio en i) la relación E:I (técnicas de dilución); ii) la composición corporal (absorciometría de rayos X de energía dual), la fuerza de prensión manual (dinamometría), la aptitud cardiorrespiratoria, la calidad de vida, la discapacidad del brazo, la ansiedad, la depresión (cuestionarios) y el perfil inflamatorio (análisis de sangre). El proyecto también examina las respuestas agudas al ejercicio (de antes a después de la sesión) sobre iii) el linfedema (L-Dex) y iv) los cambios de fluidos (grosor muscular por ecografía + medición del PV).

• Diseño - Este estudio será un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que involucrará un grupo de atención habitual (UG) y un grupo experimental (EG) durante 12 semanas de intervención. No se proporcionará asesoramiento sobre ejercicio en el UC, mientras que el EG recibirá la CDT y tres sesiones de ejercicio semanales de una hora.
• Hipótesis - Un programa de ejercicio combinado de 12 semanas: a) reducirá el L-Dex en pacientes con BCRL; b) mejorará la relación E:I, indicando un mejor equilibrio de fluidos; y c) mejorará la composición corporal, la fuerza de prensión manual, la aptitud cardiorrespiratoria, la calidad de vida y el perfil inflamatorio.

Una sesión de ejercicio combinado inducirá a) reducciones agudas en el L-Dex, b) aumentos en el grosor muscular (mediante ecografía) y c) una reducción en el PV.

- Intervención - Un fisiólogo del ejercicio acreditado supervisará las tres sesiones de ejercicio combinado (fuerza y aeróbico) por semana durante la intervención de 12 semanas. Las sesiones de ejercicio seguirán un formato estructurado diseñado para permitir que la intervención sea escalable después de que se complete el estudio, permitiendo su implementación en programas comunitarios dirigidos a esta población. En consecuencia, los ejercicios se seleccionarán para garantizar que la intervención pueda replicarse. Las sesiones de ejercicio seguirán un formato estructurado: Los participantes comenzarán con un calentamiento de baja intensidad y luego procederán a 30 minutos de ejercicio de hipertrofia muscular. Posteriormente, los participantes realizarán 20 minutos de ejercicio aeróbico utilizando una bicicleta estática.

Los ejercicios de resistencia se dirigen a los grupos musculares de las extremidades superiores e inferiores del torso. La resistencia se establecerá en un peso que los participantes puedan levantar durante 10-12 repeticiones, correspondiente a una intensidad de 5-7 ("algo duro-duro") en la Escala de Ejercicio de Resistencia OMNI durante las semanas 1-7 y 7-9 ("duro-extremadamente duro") durante las semanas 8-12. La resistencia se aumentará si los participantes pueden levantar el peso más de 12 veces. Si no se puede levantar el nuevo peso, el número de repeticiones se aumentará de 12 a 14, con instrucciones para intentar un aumento de resistencia posteriormente. El ejercicio aeróbico consiste en pedalear en una bicicleta estática. La frecuencia cardíaca objetivo para el componente de ejercicio aeróbico se establecerá en 40-60% (intensidad moderada) según lo recomendado por el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) de la reserva de frecuencia cardíaca individualizada (HRR) de cada participante, determinada por una prueba de ejercicio graduado realizada en las evaluaciones iniciales. La escala de Borg se utilizará como medida subjetiva del esfuerzo percibido durante toda la sesión de fuerza, con un objetivo de 11-12, correspondiente al 40-59% de la HRR. La intensidad del entrenamiento aeróbico se monitorizará utilizando un monitor de frecuencia cardíaca (Polar, H10, Finlandia). La progresión será individualizada dependiendo de la tolerancia de los participantes. Las sesiones de ejercicio se monitorizarán y registrarán para rastrear la progresión, el cumplimiento y la adherencia a la intervención.

- Muestra - Los participantes serán reclutados a través del Hospital Santa Maria en Lisboa y la Associação Nacional de Doentes Linfáticos, instituciones colaboradoras con una extensa base de datos de pacientes elegibles.

El tamaño de la muestra se determinó utilizando G*Power v3.1.2, con una α de 0.05, una potencia de 0.8 y un tamaño del efecto de 0.27. El tamaño del efecto se calculó para el resultado principal basado en el L-Dex del brazo (nuestro resultado principal), reportado en investigaciones previas con supervivientes de cáncer de mama. Este cálculo arrojó un tamaño de muestra requerido de 48 participantes. Para tener en cuenta una tasa de abandono potencial de aproximadamente el 20%, como se observó en investigaciones previas sobre intervenciones de ejercicio en supervivientes de cáncer (con tasas de abandono reportadas que van del 5.1% al 19.8%), el tamaño total de la muestra se ajustó a 58 participantes (29 en cada grupo).

- Análisis estadístico - El análisis estadístico se realizará utilizando IBM SPSS Statistics versión 29, 2021, para Windows (SPSS Inc., una empresa de IBM, Chicago, IL, EE. UU.).

Se emplearán estadísticas descriptivas para caracterizar a la población del estudio al inicio, y los datos se resumirán utilizando la media y la desviación estándar para variables continuas y frecuencias con porcentajes para variables categóricas. La normalidad se evaluará tanto para los resultados principales como secundarios utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Los Modelos Lineales Mixtos (LMMs) evaluarán las diferencias grupales y los cambios a lo largo del tiempo. Los LMMs tendrán en cuenta los efectos fijos (por ejemplo, grupo, tiempo e interacciones grupo-por-tiempo) y efectos aleatorios para modelar la variabilidad individual. La estimación de máxima verosimilitud restringida (REML) proporcionará estimaciones insesgadas de los componentes de varianza. Se aplicará una matriz de covarianza no estructurada a menos que los índices de ajuste del modelo sugieran una estructura de covarianza alternativa. Las comparaciones por pares post hoc se realizarán utilizando la corrección de Bonferroni para ajustar las comparaciones múltiples. La significancia estadística se establecerá en p < 0.05.

- Plan de contingencia -

Un desafío significativo para el proyecto LymFit es mantener la adherencia de los participantes durante las 12 semanas de duración del estudio. Como se mencionó anteriormente, la investigación sobre intervenciones de ejercicio en supervivientes de cáncer reportó tasas de abandono que van del 5.1% al 19.8%. Los investigadores realizaron un cálculo meticuloso del tamaño de la muestra para prevenir un abandono del 20%. Aun así, entendiendo de antemano que la frecuencia de las sesiones de ejercicio y las evaluaciones puede llevar a conflictos de programación, arriesgando una reducción en el cumplimiento, los investigadores abordarán estos problemas, implementando estrategias específicas respaldadas por la literatura científica:

1. Canales de reclutamiento ampliados: Los investigadores tienen múltiples canales de reclutamiento, cada uno proporcionando acceso a una base de datos diversa de participantes potenciales. Sin embargo, si el flujo de reclutamiento resulta insuficiente, un miembro del equipo (HSC) mantiene conexiones profesionales con varios hospitales, que pueden ser contactados a lo largo del estudio.
2. Capacidad para adaptarse a variables de confusión: Si bien los investigadores tienen como objetivo incluir pacientes que reciben tratamientos conservadores como el drenaje linfático y ofrecer sesiones gratuitas para estandarizar el acceso, se espera variabilidad en la disponibilidad y adherencia. Si la homogeneización no es factible, nuestro equipo aprovechará su experiencia para abordar esta variable en el análisis estadístico.
3. Planificación flexible: La intervención durará 12 semanas. Sin embargo, como medida de contingencia, los investigadores han asignado 8 meses para tener en cuenta posibles contratiempos. Además, los investigadores organizarán la muestra en dos cohortes para facilitar la gestión del estudio. También se permitirá a los participantes asistir a las instalaciones de la FMH a su conveniencia para recibir la intervención, con un miembro del equipo disponible para realizar el entrenamiento en lugar de adherirse a horarios de sesión fijos.
4. Comunicación y motivación regulares: El equipo de investigación se comunicará eficazmente con los participantes a través de controles regulares, mensajes motivacionales y sesiones de retroalimentación.
5. Estudio piloto: Un estudio piloto ayudará a identificar posibles barreras y refinar estrategias para mejorar la participación de los participantes desde el principio.
6. Apoyo educativo después del estudio: En la semana final, un nutricionista llevará a cabo dos sesiones de educación nutricional para los participantes para apoyar su bienestar post-estudio. Los participantes recibirán una "Tarjeta de Nutrición" personalizada con consejos prácticos. Estas sesiones están programadas después del estudio para mantener la consistencia dietética durante la intervención de 12 semanas.
7. Programa comunitario: Un programa de extensión comunitaria que motivará y proporcionará las condiciones para que los participantes continúen el entrenamiento de ejercicio después de que termine la intervención.