Nízkoprůtoková anestezie sevofluranem a desfluranem při laparoskopické cholecystektomii

Pooperační bolest v krku (POST) je běžná obtíž vyskytující se po extubaci, s uváděnou incidencí 14–62 %, a je primárně způsobena podrážděním nebo poraněním sliznice v souvislosti s orotracheální intubací a manipulací s dýchacími cestami. Kašel a chrapot jsou také často pozorované komplikace po tracheální intubaci a mohou negativně ovlivnit komfort pacienta; incidence těchto příznaků je v literatuře uváděna v širokém rozmezí od 7 % do 90 %. Mezi faktory spojené s POST patří ženské pohlaví, nevhodná velikost endotracheální kanyly, vysoký tlak v manžetě, pomůcky pro zajištění dýchacích cest a použité anestetika a neuromuskulární blokátory.

Anestezie s nízkým průtokem nabízí několik výhod, včetně snížené ztráty tepla a vlhkosti, zachování mukociliární aktivity a snížení znečištění životního prostředí a nákladů. Nicméně vyžaduje pečlivé monitorování kvůli potenciálním rizikům, jako je hypoxémie, hyperkapnie a hemodynamické nebo hloubkové anestetické změny související s nedostatečným nebo nadměrným podáváním anestetika. Ačkoli některé studie naznačují, že desfluran může díky svým dráždivým vlastnostem mít více nepříznivých účinků na bolest v krku a kašel ve srovnání se sevofluranem, počet studií porovnávajících tyto dva prostředky v podmínkách anestezie s nízkým průtokem zůstává omezený.

V této studii byl tlak v manžetě standardizován v rozmezí 20–30 cmH₂O a velikosti endotracheálních kanyl byly stanoveny podle pohlaví, aby se minimalizovaly potenciální zavádějící účinky související s velikostí kanyly a tlakem v manžetě.

Studie bude provedena v Městské nemocnici Kayseri za účelem porovnání anestezie s nízkým průtokem sevofluranu a nízkým průtokem desfluranu u pacientů ve věku 18–65 let, klasifikovaných jako ASA fyzický stav I–II, kteří jsou plánováni na elektivní laparoskopickou cholecystektomii v celkové anestezii.

Všichni pacienti budou podrobeni standardnímu monitorování včetně elektrokardiografie (EKG), neinvazivního krevního tlaku, periferní saturace kyslíkem (SpO₂) a kapnografie. Hloubka anestezie bude monitorována pomocí Bispektrálního indexu (BIS) a neuromuskulární blokáda bude hodnocena pomocí monitorování Train-of-Four (TOF). Před indukcí bude proveden test těsnosti anestetického přístroje a zkontrolován absorbent CO₂. Bude zavedena intravenózní linka 20G a zahájena infuze tekutin. Indukce bude provedena pomocí fentanylu, lidokainu, propofolu a rokuronia. Orotracheální intubace bude provedena pomocí laryngoskopu Macintosh; budou použity endotracheální kanyly s manžetou s vnitřním průměrem 7,0–7,5 mm pro ženy a 7,5–8,0 mm pro muže. Tlak v manžetě bude udržován mezi 20–30 cmH₂O pomocí manometru.

Během udržovací fáze bude podávána infuze remifentanilu. Koncentrace inhalačního anestetika a dávka opioidu budou titrovány tak, aby byla udržována hodnota BIS mezi 40–60 a střední arteriální tlak v rozmezí ±20 % od výchozích hodnot. V obou skupinách bude po prvních 10 minut aplikován čerstvý průtok plynu 4 l/min, poté bude průtok snížen na 1 l/min pro udržení anestezie s nízkým průtokem. Koncentrace sevofluranu nebo desfluranu budou upravovány podle věkově vázaných hodnot minimální alveolární koncentrace (MAC). Expirační frakce kyslíku bude udržována nad 50 % a bude aplikován pozitivní end-expirační tlak (PEEP) 5 cmH₂O. Pneumoperitoneum bude udržováno na 10–14 mmHg a pacienti budou položeni do reverzní Trendelenburgovy polohy.

Pro pooperační analgezii budou podány paracetamol a tramadol a pro profylaxi pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) budou podány granisetron a dexamethason. V případě potřeby bude jako záchranné antiemetikum použit metoklopramid. Před extubací budou opatrně odsáty orofaryngeální sekrety. Neuromuskulární blokáda bude zrušena neostigminem a atropinem a extubace bude provedena, jakmile poměr TOF přesáhne 90 % s adekvátní spontánní respirací.

Primárním výsledkem bude přítomnost a závažnost pooperační bolesti v krku hodnocená 0, 2, 4 a 24 hodiny po extubaci pomocí 4bodové škály (0–3).

Sekundární výsledky budou zahrnovat přítomnost a závažnost pooperačního chrapotu a kašle ve stejných časových intervalech, incidenci a závažnost pooperační nevolnosti a zvracení, potřebu záchranného antiemetika, intraoperační spotřebu inhalačních anestetik, délku chirurgického zákroku a anestezie a spokojenost pacienta 24 hodin po operaci.