RCT af mesh versus jet forstøvere på kliniske resultater under mekanisk ventilation på intensivafdelingen

Denne pilotundersøgelse blev designet som et randomiseret, kontrolleret forsøg, der sammenligner kliniske resultater og kontamineringsrater i jetforstøvere versus vibrerende mesh-forstøvere. Prøvestørrelsen vil være en fortløbende bekvemmelighed over et helt år (september 2013-september 2014) for at inkludere alle årstider. Undersøgelsen vil blive udført på Rush University Medical Center (RUMC) i Chicago, IL.

Hver mekanisk ventileret patient inden for inklusionskriterier, med en lægeordre til aerosolbehandling, vil blive randomiseret til enten jet-forstøver- eller mesh-forstøvergruppen ved hjælp af SPSS-computersoftware. Respiratorisk personale vil placere forstøverenheden i respiratorkredsløbet i henhold til hospitalsprotokol. Begge enheder, jet- og mesh-forstøvere, er i øjeblikket standardpraksis; derfor vil hospitalsprotokol blive fulgt med hensyn til placering og administration af bestilt aerosolbehandling.

Undersøgelsespersonen vil forblive på den enhed, som de blev randomiseret til, under varigheden af ​​deres hospitalsophold for at opnå kliniske udfaldsdata. Undersøgelsespersonale skal underrettes om patientekstubation fra mekanisk ventilation, udskrivning fra intensivafdeling eller udløb; dette vil afslutte deltagerens involvering i undersøgelsen. Retrospektive kliniske udfaldsdata vil blive indhentet fra forsøgspersonens elektroniske medicinske diagram ved afslutningen af ​​undersøgelsen.

Retrospektive data omfatter:

1. LOS på intensivafdeling (dage)
2. LOS på mekanisk ventilator (dage)

3. Information om lægemiddeladministration

   1. Lægemiddel og dosis bestilt
   2. Antal afleverede behandlinger

   3. Behandlingstype

      • Sammenhængende
      • Sporadisk

4. Ventilator-associeret tracheobronkitis (# moms)16

   en. Feber, øget volumen og purulens af sekreter, en positiv kultur (kvantitativ eller semikvantitativ) af en respiratorisk prøve (trakeale aspirater eller bronkoskopiske prøver) og fravær af et nyt eller et udviklende lungeinfiltrat i røntgenbilledet af thorax i en patient på mekanisk ventilation >48 timer

5. Ventilator-relaterede begivenheder hos voksne15

   1. Ventilator-associeret tilstand (# VAC'er)

      • Efter en periode med stabilitet eller forbedring på ventilatoren har patienten mindst én af følgende indikationer på forværret iltning:
      • Minimum daglige FiO2-værdier stiger ≥ 0,20 over baseline og forbliver på eller over det øgede niveau i ≥ 2 kalenderdage. -
      • Minimum daglige PEEP-værdier stiger ≥ 3 cm H2O over baseline og forbliver på eller over det øgede niveau i ≥ 2 kalenderdage.

   2. Infektionsrelateret Ventilator-associeret komplikation (# IVAC'er)

      • På eller efter kalenderdag 3 med mekanisk ventilation og inden for 2 kalenderdage før eller efter begyndelsen af ​​forværret iltning opfylder patienten begge følgende kriterier:
      • Temperatur > 38˚ C eller < 36˚ C, eller antal hvide blodlegemer ≥ 12.000 celler/mm3 eller ≤ 4.000 celler/mm3. OG
      • Et eller flere nye antimikrobielle midler påbegyndes og fortsættes i ≥ 4 kalenderdage.

   3. Mulig ventilator-associeret lungebetændelse (# mulige VAP'er)

      • På eller efter kalenderdag 3 med mekanisk ventilation og inden for 2 kalenderdage før eller efter begyndelsen af ​​forværret iltning, er ET af følgende kriterier opfyldt:
      • Purulente luftvejssekretioner
      • Positiv kultur

   4. Sandsynligvis Ventilator-Associated Pneumonia (# Sandsynlige VAP'er)

      • På eller efter kalenderdag 3 med mekanisk ventilation og inden for 2 kalenderdage før eller efter begyndelsen af ​​forværret iltning, er ET af følgende kriterier opfyldt:
      • Purulente respiratoriske sekretioner (fra en eller flere prøvesamlinger - og defineret som for mulig VAP) og en af ​​følgende (positiv kultur af endotracheal aspirat, positiv kultur af bronchoalveolær lavage, positiv kultur af lungevæv, positiv kultur af beskyttet prøvebørste
      • En af følgende uden krav til purulent respiratorisk sekret (positiv pleuravæskekultur, positiv lungehistopatologi, positiv diagnostisk test for legionella, positiv diagnostisk test på respiratorisk sekret for influenzavirus, respiratorisk syncytialvirus, adenovirus, parainfluenzavirus)

Jet Nebulizer Protocol:

• Lægeordre modtaget for emne; randomisering til jet-nebulisator fandt sted.
• Jetforstøver, Misty Max 10™ (Carefusion, CA), placeret i fjederbelastet t-stykke mellem luftfugteren og ventilatoren (ca. 15 cm fra gasudtaget).
• Aerosolbehandling leveret pr. lægeordre ved flowhastigheder på 8-10 l/min.

• Jet-nebulisator skal udskiftes hver 3. dag pr. hospitalsprotokol.

  1. Før hvert skift af forstøver eller hver 3. dag skal undersøgelsespersonalet underrettes for at opnå kulturer.

  2. Kulturer

     • Jetforstøverkultur (3 plader): Prøve, der skal opsamles fra jetforstøver ved at køre oxygen med en strøm på 8-10 l/min gennem forstøveren (3 ml normal saltvand i reservoiret), mens forstøveren rettes mod pladen i 1 minut. Processen skal gentages for 3 forskellige plader. Plader, der skal mærkes, forsegles kanter med tape, placeres i biohazard-pose og sendes til mikrobiologisk laboratorium til analyse.

       1. Plade 1: MacConkey agar (id gram (-) organismer)
       2. Plade 2: Chokoladeagar (id kræsne organismer)
       3. Plade 3: Blodagar (id gram(+) og gram(-) organismer)
     • Ventilatorkredsløbskultur: Materiale, der skal opsamles fra kanten af ​​inspiratorisk ventilatorkredsløb ved wye ved at gnide en steril vatpind langs kredsløbet 3x i en cirkulær bevægelse. Podepinden skal forsegles i reagensglas med låg og sendes til laboratoriet til analyse.
     • Sputumprøver: Data opnået pr. elektronisk medicinsk diagram. Sputumprøvedata, der skal analyseres i undersøgelsen efter bestilling af lægen.
• Efter opnåelse af kulturer vil jetforstøveren blive erstattet med en ny og mærket efter hospitalets protokol.
• Yderligere kulturer er ikke nødvendige, medmindre patienten er identificeret af undersøgelsespersonalet for at have VAE. (Bilag A)
• Undersøgelsespersonale skal underrettes om patientekstubation fra mekanisk ventilation, udskrivning fra intensivafdeling eller udløb.

Vibrating Mesh Nebulizer-protokollen:

• Lægeordre modtaget for emne; randomisering til vibrerende mesh-forstøver forekom.
• Aeroneb® Solo (Aerogen, Galway, Irland) vibrerende mesh-forstøver, der skal placeres foran varmelegemet på den "tørre side" af varmelegemets vandkammer på inspiratorisk ventilatorkredsløb.
• Aerosolbehandling leveret efter lægebestilling.

• Mesh-nebulisator skal udskiftes hver 30. dag pr. hospitalsprotokol.

  1. Før hvert skift af forstøver eller hver 3. dag skal undersøgelsespersonalet underrettes for at opnå kulturer.

  2. Kulturer

     • Vibrerende mesh-nebulisatorkultur (3 plader): Prøve, der skal indsamles fra vibrerende mesh-forstøver, mens forstøveren (3 mL normalt saltvand i reservoiret) rettes mod pladen i 1 minut. Processen skal gentages for 3 forskellige plader. Plader, der skal mærkes, forsegles kanter med tape, placeres i biohazard-pose og sendes til mikrobiologisk laboratorium til analyse.

       1. Plade 1: MacConkey agar (id gram (-) organismer)
       2. Plade 2: Chokoladeagar (id kræsne organismer)
       3. Plade 3: Blodagar (id gram(+) og gram(-) organismer)
     • Ventilatorkredsløbskultur: Materiale, der skal opsamles fra kanten af ​​inspiratorisk ventilatorkredsløb ved wye ved at gnide en steril vatpind langs kredsløbet 3x i en cirkulær bevægelse. Podepinden skal forsegles i reagensglas med låg og sendes til laboratoriet til analyse.
     • Sputumprøver: Data opnået pr. elektronisk medicinsk diagram. Sputumprøvedata, der skal analyseres i undersøgelsen efter bestilling af lægen.
• Vibrerende mesh-forstøver erstattet med en ny og mærket efter hospitalsprotokol.
• Yderligere kulturer er ikke nødvendige, medmindre patienten er identificeret af undersøgelsespersonalet for at have VAE. (Bilag A)
• Undersøgelsespersonale skal straks underrettes om patientekstubation fra mekanisk ventilation, udskrivning fra intensivafdeling eller udløb.