RCT af et internetbaseret CBT-program for seksualitet og intimitetsproblemer hos kvinder behandlet for brystkræft (KIS)

Baggrund. Brystkræft er den mest almindelige kræftform blandt kvinder i Holland med en forekomst på 71 pr. 100.000 personår, og en livstidsrisiko på 10 %. I øjeblikket lever 85 % af kvinder med brystkræft længere end 5 år og 75 % 10 år eller længere(1,2). Som følge heraf har mere interesse og forskning fokuseret på den sundhedsrelaterede livskvalitet (HRQL) for brystkræftoverlevere, herunder spørgsmål om seksualitet og intimitet. Overbevisende beviser har fastslået, at seksuel dysfunktion er en udbredt, langsigtet komplikation af brystkræft og dens behandling (3,4-11). Samlet set rapporterer cirka 50 % af de overlevende brystkræft en form for seksuel dysfunktion som følge af behandling (6,10,13-15). Hyppigt rapporterede problemer vedrørende intimitet og seksualitet omfatter nedsat seksuel lyst (23-64%), nedsat ophidselse eller smøring (20-48%), anorgasmi (16-36%) og dyspareuni (35-38%)(10). Hill et al. rapporterer, at over 40 % af de overlevende brystkræft og gynækologisk cancer i deres undersøgelse udtrykte interesse i at modtage professionel seksuel sundhedspleje(15). Der er dog en betydelig uoverensstemmelse mellem det selvrapporterede behov for professionel seksuel sundhedspleje og den faktiske behandlingsindtagelse(16). Hill et al.(15) rapporterede, at selvom over 40 % af deres stikprøve udtrykte interesse for at modtage professionel pleje, havde kun 7 % faktisk nogensinde søgt en sådan pleje. Selvom seksuel funktionsevne er et vigtigt emne, kan det være svært for kvinder at indlede en samtale med deres praktiserende læge eller speciallæge. Sundhedspersonale kan også være tilbageholdende med at spørge om seksuelle problemer på grund af tidsbegrænsninger, forlegenhed og/eller manglende erfaring og kommunikationsevner på dette område(16,17). Mange kvinder anser ansigt-til-ansigt seksuel rådgivning for at være konfronterende, og ser internetbaserede interventioner som en mindre truende og mere acceptabel tilgang(18,19). Der er voksende evidens for, at internetbaseret kognitiv adfærdsterapi (CBT) effektivt kan behandle en række psykosociale problemer, herunder angst, depression og PTSD(20,21). For nylig er der udviklet internetbaserede kognitive adfærdsterapiprogrammer for seksuel dysfunktion, typisk parallelt med indholdet af ansigt-til-ansigt terapi, med undersøgelser, der viser effektiviteten af ​​disse internetbaserede programmer til at forbedre seksuel funktion(22-25).

Design. Dette pragmatiske kliniske forsøg vil anvende et prospektivt, randomiseret design med én interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Potentielt kvalificerede patienter vil blive identificeret gennem hospitalets registre. Disse patienter vil få tilsendt et brev underskrevet af deres behandlende/tidligere kirurg sammen med en informationsbrochure om undersøgelsen og mulige kræftrelaterede intimitets- og seksualitetsproblemer. Kvinder, der er potentielt interesserede i at deltage i undersøgelsen, vil blive bedt om at angive dette på det vedlagte svarkort. Kvinder, der ikke er interesserede i at deltage, vil blive bedt om at returnere svarkortet for at angive deres motiv(er) for ikke at kunne deltage. Kvinder, der ikke er interesserede i at deltage, eller som ikke reagerer på invitationen til at deltage i undersøgelsen, vil ikke blive kontaktet igen. Ved interesse bedes kvinder skrive deres kontaktoplysninger ned. De kvinder, der returnerer spørgeskemaet, vil blive kontaktet telefonisk af en af ​​medlemmerne af undersøgelsens personale for at informere dem mere grundigt om undersøgelsens formål og procedurer. På nuværende tidspunkt vil der blive stillet yderligere spørgsmål vedrørende aktuel behandling af seksualitets-/intimitetsproblemer, aktuel deltagelse i et forskningsforsøg med fokus på afhjælpning af seksualitets-/intimitetsproblemer, adgang til internet, dato for diagnose af brystkræft og afslutning/fortsættelse af forskellige dele af behandling af brystkræft (kemoterapi, strålebehandling, endokrin behandling).

De kvinder, der forbliver interesserede i undersøgelsen, og som ser ud til at være berettigede, vil gennemgå en indtagsevaluering telefonisk med en sexolog, som vil gennemføre en mere omfattende diagnostisk samtale for at afgøre, om kvinden er endelig berettiget til den internetbaserede kognitive adfærdsterapi. program. Der vil blive stillet spørgsmål til problemer med seksualitet og intimitet og parforhold/ægteskab.

Hvis kvinden opfylder de endelige berettigelseskriterier, vil hun modtage et baseline-spørgeskema sammen med en informeret samtykkeerklæring. Spørgeskemaet vil vurdere sociodemografiske og medicinske baggrundsvariabler og de primære (seksualitets- og intimitetsproblemer) og sekundære undersøgelsesresultater (kropsopfattelse, menopausale symptomer, ægteskabelig funktion, psykiske lidelser og sundhedsrelateret livskvalitet). I alt vil 160 samtykkende kvinder blive randomiseret til enten interventionsgruppen (n = 80) eller til en kontrolgruppe (n = 80) ved brug af minimeringsteknikken, med primær kirurgi (brystbevarende behandling; mastektomi uden rekonstruktiv kirurgi; mastektomi med rekonstruktiv kirurgi), menopausal status (præmenopausal; postmenopausal), nuværende endokrin behandling for brystkræft (ja; nej) og tid siden brystkræftdiagnose (<1 år; 1-3 år; 3-5 år) som stratifikationsvariable. Kvinder, der er allokeret til interventionsgruppen, vil blive bedt om at udfylde et batteri af spørgeskemaer, der vurderer primære og sekundære resultater på fire tidspunkter: ti uger efter starten af ​​CBT-programmet (T1) og efter behandlingen (T2; for at opnå en tilsvarende gennemsnitlig vurderingstid for begge undersøgelsesgrupper, kvinder i interventionsgruppen fuldfører T2 efterbehandling, men altid mellem 20 og 24 uger efter behandlingsstart. Kvinder, der afslutter CBT inden 20 uger, fuldfører T2 20 uger efter behandlingsstart). De sidste to spørgeskemaer udfyldes 3 måneder efter afsluttet behandling (T3) og 6 måneder efter T3 (T4). Kontrolgruppen bliver ikke bedt om at gennemføre T3 eller T4, men får snarere mulighed for at gennemgå interventionen efter afslutning af T2. Dette blev gjort, fordi det ikke blev anset for etisk acceptabelt at tilbageholde interventionen fra kvinder i kontrolgruppen i den længere periode, der ville være påkrævet, hvis de først skulle blive bedt om at gennemføre alle opfølgningssessioner (dvs. ca. et år) efter studieoptagelse). For at minimere respondentbyrden inkluderer T4-spørgeskemaet kun spørgeskemaer, der vurderer de primære resultatmål.

Kontrolgruppe. Kvinder, der er tilknyttet kontrolgruppen, vil blive kontaktet telefonisk af et medlem af undersøgelsens personale for at informere dem om denne tildeling. Disse kvinder vil modtage et hæfte pr. mail, der omhandler 80 spørgsmål om seksualitet og kræft. Seks uger senere vil kvinder i kontrolgruppen modtage et empatisk telefonopkald fra en af ​​sexologerne, hvor der også er tid til at diskutere yderligere spørgsmål, deltagerne måtte have om seksualitet og kræft. Formålet med at holde kontakten med kontrolgruppen, i modsætning til en ren ventelistekontrolgruppe, er at skabe mulighed for at give en vis kontrol for en eventuel opmærksomhedsplaceboeffekt. Ti uger efter indtræden i undersøgelsen vil kvinder i kontrolgruppen blive bedt om at udfylde det første opfølgende spørgeskema. Efter udfyldelse af spørgeskemaet vil kvinder i kontrolgruppen blive ringet op af et medlem af undersøgelsens personale til endnu en empatisk samtale. Kvinder i kontrolgruppen vil udfylde et afsluttende spørgeskema tyve uger efter undersøgelsen, hvorefter de vil få mulighed for at gennemgå det internetbaserede kognitive adfærdsprogram.

Interventionsgruppe. For kvinder allokeret til interventionsgruppen vil sexologen udvikle en skræddersyet behandlingsplan, bestående af maksimalt 10 behandlingsmoduler (se nedenfor for en nærmere beskrivelse af interventionen). Terapeuten har modtaget specialiseret uddannelse i karakteren af ​​brystkræft og dens behandling generelt, og mere specifikt seksualitet og intimitetsproblemer forbundet med brystkræft og dens behandling. Hver kvinde får tilknyttet en personlig sexolog (terapeut), som guider hende gennem det internetbaserede CBT-program og giver feedback på lektieopgaverne. Kontakten til terapeuten er fuldt webbaseret, via en sikret hjemmeside. CBT-programmet omfatter maksimalt ti behandlingsmoduler, der kan anvendes i varierende rækkefølge. Valget af moduler, der skal bruges af en given kvinde, er baseret på den information, der er indhentet via screeningen via telefon og terapeutens indtagsevaluering. Hvert modul indeholder tre interventioner og et personligt evalueringsskema til at rapportere om interventionen. Hver intervention omfatter følgende elementer: 1) introduktion, 2) psykoedukation om symptomer, 3) "hjemmearbejde"-opgaver (f.eks. afspændingsteknikker (bækken); diskutere intimitet med partner; sanseligt fokus) og 4) at rapportere tilbage til terapeuten og modtage feedback på "hjemmearbejdet". Hver uge er der to "praksis" sessioner af 30 minutter hver og en time om ugen til at rapportere om/evaluere interventionen. Terapien har en gennemsnitlig varighed på 20 uger. Modulerne omfatter: (1) "Sæt ord på dit problem", hvor klienten beskriver sine problemer, bliver bedt om at skelne mellem følelser, tanker og adfærd og lærer om, hvad intimitet er og hvordan det spiller sammen med seksualitet, den seksuelle responskurve og de mest almindelige (psyko)seksuelle problemer; (2) "Hvordan går mit forhold?" hvor klienten udforsker, hvor intimt forholdet faktisk er, bliver bevidst om mængden af ​​kvalitetstid tilbragt med partneren, modtager psyko-undervisning om sex og intimitet, vigtigheden af ​​åben kommunikation med partneren og råd om, hvordan man kan forbedre åbenheden. meddelelse; (3) "Sex og min krop", hvor klienten først oplever sensationel fokusterapi (målrettet mod at blive mere komfortabel med sin egen krop og opnå (ikke) seksuel intimitet med sin partner fysisk og følelsesmæssigt); (4) "Fokuser min opmærksomhed", hvor klienten modtager opgavekoncentrationstræning for at lære at fokusere sin opmærksomhed på seksuelle oplevelser; (5) "Udforsk min krop" hvor sanselig fokusterapi anvendes yderligere, og klienten skriver om sine erfaringer med lektieøvelserne indenfor en kognitiv adfærdsramme (med særligt fokus på at hæmme tanker); (6 & 7) "Opdagelse af mine seksuelle ophidselsesfølelser (versioner for kvinden og for hendes partner), hvor der gives psykoedukation om genital stimulation, seksuelle teknikker osv., og hvordan man diskuterer seksuelle følelser med partneren; (8 ) "Skift mine tanker", der involverer kognitiv omstrukturering for at fremme adaptive tanker; (9) "Mine seksuelle præferencer", hvor klienten taler om sine seksuelle præferencer med sin partner og laver en handlingsplan for adfærdsændring; og (10) " Tilbagefaldsforebyggelse" hvor klienten skriver om sin tidligere automatiske adfærd og risikofaktorerne for tilbagefald, hvorefter der laves en handlingsplan i tilfælde af tilbagefald.

Studieforanstaltninger. De primære resultater (seksualitets- og intimitetsproblemer) måles ved hjælp af spørgeskemaet om seksuel aktivitet, skalaen for kvindelig seksuel funktion, skalaen for kvinders seksuelle nød og den personlige vurdering af intimitet i forhold. Sekundære udfaldsmål omfatter QLQ-BR23 (kropsbillede), FACT-ES (menopausale symptomer), Maudsley ægteskabelige spørgeskema (ægteskabelig funktion), Hospital Anxiety and Depression Scale (psykologisk nød) og MOS SF-36 (sundhedsrelateret livskvalitet) .

Program overholdelse. Kvinder, der ikke gennemfører deres skræddersyede internetbaserede terapiprogram, vil blive bedt om at angive årsagen(e) til deres seponering (f.eks. sygdom, manglende motivation, byrde osv.). Der vil blive gjort alt for at opnå en endelig, post-intervention vurdering for alle kvinder, uanset om de fuldfører eller ikke afslutter deres terapi. Dette vil lette en maksimal stikprøvestørrelse for den primære 'intention-to-treat'-analyse af forskelle mellem grupper over tid. Derudover vil alle kvinder, inklusive dem i kontrolgruppen, blive spurgt, om de i løbet af undersøgelsesperioden forfulgte nogen (andre) aktiviteter relateret til deres seksuelle og intimitetsproblemer.

Patienternes evaluering af interventionsprogrammet. Ved afslutningen af ​​deres behandling vil kvinder i interventionsgruppen blive spurgt om deres oplevelse med modulet, hjemmeopgaverne og den feedback, de har modtaget fra terapeuten. Derudover vil disse kvinder umiddelbart efter behandlingen blive spurgt, om de vil foreslå ændringer til programmet, og om de vil anbefale det til andre kvinder, der oplever lignende problemer.

Semistruktureret interview. En undergruppe af kvinder (ca. 15 fra interventionsgruppen) vil blive bedt om at deltage i et telefoninterview. Dette semi-strukturerede interview vil dække de samme emneområder som behandlet af selvrapporteringsspørgeskemaet, hvilket giver kvinder mulighed for at give feedback i en mere fortællende form om deres seksuelle velvære og deres erfaringer med CBT-programmet. Kvinder vil også blive spurgt, om deres partner vil være villig til at dele sin erfaring med programmet (hvor det er relevant). Interviewprotokollen er udviklet og pilottestet i den forberedende fase af undersøgelsen.

Prøvestørrelse og statistiske effektberegninger. Det prospektive studiedesign vil give mulighed for at teste hovedeffekten af ​​det internetbaserede interventionsprogram. SAQ, FSFI, FSFS og PAIR Inventory er de primære resultatmål, som stikprøvestørrelsesberegninger er baseret på. Specifikt forskellen mellem SAQ-, FSFI- og FSDS-scorerne ved baseline, midt i behandling (f.eks. efter 10 uger), efterbehandling (f.eks. efter 20 uger), ved 3 måneders opfølgning (T3) og ved 9 måneders opfølgning- op (T4) vil blive beregnet for hver patient, og disse ændringer vil være undersøgelsens primære endepunkter. Gennemsnittet af disse forskelle i score vil blive sammenlignet med kontrolgruppen med minimal intervention.

Med en samlet stikprøve på 130 kvinder (65 pr. gruppe) og under antagelsen om ingen interaktion, vil undersøgelsen have 80 % magt til at detektere en effektstørrelse på 0,5 for hovedeffekterne af det webbaserede interventionsprogram med p-værdien sat til 0,05.

160 kvinder vil blive rekrutteret til undersøgelsen for at give mulighed for en nedslidningsrate på ca. 20 % (dvs. kvinder, der helt stopper med at deltage i undersøgelsen, inklusive manglende udfyldelse af alle opfølgende spørgeskemaer). De kvinder, der afbryder deltagelse i en af ​​grupperne, men gennemfører de opfølgende vurderinger, vil blive inkluderet i intention-to-treat-analysen.

Statistiske analyser. Analyse vil først blive udført for at evaluere sammenligneligheden af ​​interventions- og kontrolgruppen ved baseline med hensyn til sociodemografiske og kliniske karakteristika. Elevens t-test eller passende ikke-parametrisk statistik vil blive brugt, afhængigt af måleniveauet. Hvis det på trods af de stratificerede randomiseringsprocedurer viser sig, at grupperne ikke er sammenlignelige på en eller flere baggrundsvariable, vil disse variabler blive anvendt rutinemæssigt som kovariater i efterfølgende analyser.

Spørgeskemascore vil blive beregnet i henhold til offentliggjorte scoringsalgoritmer. Forskelle mellem grupper over tid i gennemsnitsscore vil blive testet ved hjælp af multilevel-analyse. Effektstørrelser vil blive beregnet ved hjælp af standard statistiske procedurer. Effektstørrelser på 0,2 vil blive betragtet som små, 0,5 moderate og 0,8 store. Effektstørrelser på ca. 0,4 vil blive betragtet som klinisk relevante. Alle analyser vil i videst muligt omfang blive foretaget på intention-to-treat-basis. Variablerne anvendt i minimeringsproceduren vil blive brugt som kovariater. Der vil også blive udført analyser pr. protokol (som en sekundær analyse), hvor kvinder, der opfylder minimale compliance-niveauer (skal defineres) med programmet, sammenlignes med kontrolgruppen. Vi vil også bruge korrelationsanalyser til at undersøge sammenhængen mellem grad af programtilslutning, partnerinvolvering og programeffekt. Som tidligere angivet vil SAQ-, FSFI-, FSDS- og PAIR-opgørelsen blive brugt som de primære undersøgelses-endepunkter, og de resterende mål vil blive betragtet som sekundære endepunkter. Til analysen af ​​disse sidstnævnte variabler vil passende statistiske (p-værdi) justeringer blive foretaget for multiple tests. Da stikprøvestørrelsen ikke vil give tilstrækkelig kraft til at udføre undergruppeanalyser, vil et interaktionsudtryk (gruppe x tid siden diagnose) blive tilføjet til analyserne. De semistrukturerede interviewdata vil blive transskriberet og indholdsanalyseret for at udtrække narrativ, kvalitativ information om kvindernes seksuelle og intimitetsproblemer og, hvor det er relevant, deres oplevelse med interventionen.