Effekten af ​​steroidpulsterapi til reduktion af akut afstødningsepisode i subkliniske grænseændringer

Baggrund

Adskillige undersøgelser har vist, at omkring 30 % af de transplanterede nyrer med stabil funktion har tubuli-interstitiel mononukleær celleinfiltration i protokolbiopsier og derfor opfylder kriterierne for akut afstødning (1). Denne subkliniske afstødning (SCR) er også blevet korreleret med efterfølgende kronisk allograft nefropati og allograft dysfunktion (2,3).

Banff 97-arbejdsklassifikationen af ​​nyretransplantatpatologi blev introduceret for at standardisere den histologiske definition af akut allotransplantatafstødning og for at vejlede behandling af nyretransplanterede modtagere (4,5). Banff-skemaet definerer den minimale tærskel for akut T-cellemedieret afstødning som infiltration af 25 % eller mere af nyrebarken med fem eller flere mononukleære celler i fokus for tubulitis eller intimal arteritis (histologiske indekser i2t2 eller v1) og henviser til borderline ændringer som dem med utilstrækkelig til en diagnose af akut T-cellemedieret afstødning, herunder mild til moderat (<50%) kortikal infiltration og en til fire mononukleære celler pr. tubuli i tværsnit (i1t1 eller i2t1) (6).

Den gennemsnitlige prævalens af borderline SCR efter 1-2 uger er 24 % (interval 12-38 %), efter 1-2 måneder er 23 % (interval 21-27 %), efter 2-3 måneder er 23 % (interval 11- 41 %) og 1 år er 17 % (spændvidde 7-44 %) fra udvalgte studier (7). Imidlertid er den patogene rolle af en sådan begrænset kortikal mononukleær infiltration ikke veletableret, og der er ikke opnået konsensus for de behandlende patienter med grænseændringer. I praksis behandles grænseforandringer med graftdysfunktion lejlighedsvis rutinemæssigt med steroidpuls, og hvorimod subkliniske borderlineændringer simpelthen "ignoreres". Især har en tidligere undersøgelse vist, at de fleste tilfælde, der er udpeget på grænsen af ​​histopatologi, viser sig at være ikke-afstødning ved molekylær fænotyping (8). Desuden har nogle tidligere undersøgelser vist, at risikoen for infektion er højere hos patienter, der fik højdosis steroid (9-12), og en tidligere undersøgelse antydede, at infektionsrisikoen var øget, op til 1,5 gange, hos patienter, der fik steroidpuls. terapi (SPT) til akut afstødning (13).

Nogle tidligere undersøgelser afslørede, at transplantatoverlevelsesraterne med behandlet borderline SCR var 99,1 % efter 1 år, 95,1 % efter 5 år og 93,7 % efter 10 år (14), og transplantatoverlevelsesraterne med ubehandlet borderline SCR var 90,9 % på 1 år (15). Der var dog ingen randomiseret kontrolleret undersøgelse af effekten af ​​steroidpulsbehandling hos stabile nyretransplanterede patienter med subkliniske grænseændringer.

Formål

• Reduktionen i risikoen for graftsvigt er det centrale mål for effektiviteten til evaluering af immunsuppressive regimer til nyretransplantation. På grund af de lange opfølgningsperioder og den store prøvestørrelse, der kræves til et sådant endepunkt, har randomiserede kontrollerede forsøg med immunsuppressive terapier for det meste været afhængige af surrogat-endepunkterne.
• I vores institution, da rutineprotokolbiopsier udføres 2 uger, 1 år og 2 år efter nyretransplantation, er det praktisk talt svært, at transplantatoverlevelse bruges som et endepunkt for randomiserede kontrollerede forsøg.
• Fra en meta-analyse for 31 observationsstudier (16), var akut afstødning forbundet med en øget risiko for tab af graft-risikoratioer varierede fra 1,2 - 10,5. Endvidere er kronisk allotransplantat nefropati og transplantatoverlevelse stærkt korreleret med akut afstødningsepisode i løbet af det første år efter nyretransplantation (17,18).
• Derfor er formålet med denne undersøgelse at undersøge effekten af ​​tidlig steroid pulsbehandling til reduktion af akut afstødningsepisode i løbet af det første år efter nyretransplantation hos de patienter, som vil vise subkliniske grænseændringer ved 2-ugers protokolbiopsi.
• For at vurdere fordelen frem for risikoen undersøger denne undersøgelse også effekten af ​​tidlig steroidpulsbehandling på den opportunistiske infektion, herunder bakterie-, svampe- og virusinfektioner.