Misodel eller Angusta til induktion af fødsel?

Baggrund Forekomsten af ​​induceret arbejdskraft i Danmark er steget fra 12 % i år 2000 til 25 % i 2014.

Denne stigning skyldes primært en politik med tidligere induktion hos kvinder med langvarig graviditet, der forventes at mindske risikoen for intrauterin fosterdød. De nationale retningslinjer blev ændret i 2012.

Formålet med undersøgelsen At sammenligne et regime med brug af 25 mcg peroral misoprostol (Angusta®) til 200 mcg vaginalt indlæg Misoprostol (Misodel®) i en population af nullipara med umoden livmoderhals. Kurserne sammenlignes med hensyn til teknologi (effektivitet og sikkerhed), organisation, økonomi og patienttilfredshed.

Patienter:

I regionen Zeeland er der 6360 fødsler årligt, og blandt disse induceres 1636 (25%) fødsler. Blandt primipara var der 493 (29%) induktioner i 2013. Tallet dækker alle inducerede fødsler, det vil sige medicinsk, ballonkateter og fostervandsoperation. På Holbæk Hospital (2013) blev 373 kvinder induceret og blandt disse var 190 primipara. På Næstved Sygehus var antallet af indsættelser 393 og 177 var primipara.

Regimer for induktion:

Der findes en række forskellige regimer til induktion af fødsel. Når livmoderhalsen er umoden, er der generel konsensus om, at induktionen skal ske med enten prostaglandiner eller et ballonkateter.

Et udvalg nedsat af Danske Regioner (RADS) lancerede i 2014 en anbefaling om brug af prostaglandiner til induktion af fødsel.

Anbefalingerne er opsummeret i tabel 1. Anbefalingerne konkluderer, at Angusta® bør være førstelinjebehandlingen til induktion af veer med prostaglandiner.

Tabel 1: Prostaglandiner til induktion af fødsel Prostaglandin Handelsnavn Godkendt i Sundhedsministeriet RADS anbefalinger Misoprostol tabletter, 25 mcg Angusta® Ikke godkendt Anbefalet: (2 timer x 8) Dinoproston vaginal tablet eller gel 3 mg Prostin® Minprostin® Godkendt Kan bruges: (6 t x 3) Misoprostol vaginal tablet 25 mcg Godkendt Kan bruges: (4 t x 4) Misoprostol tabletter, 50 mcg Godkendt Kan bruges: (4 t x 4) Misoprostol indsats 200 mcg Misodel® Godkendt Ikke anbefalet Dinoproston indsats® 10 mg Propess® Godkendt Anbefales ikke

Kvaliteten af ​​evidensen og styrken af ​​anbefalingerne er baseret på evalueringsmetoden for GRADE (Grading of recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Konklusionerne er primære baseret på en Cochrane-analyse fra juni 2014.

Konklusionerne fra denne analyse var:

• Oral misoprostol er mere effektiv end placebo og fører til en lavere risiko for kejsersnit end dinoproston.
• Oral misoprostol er lige så effektiv, når den administreres vaginalt, men øger risikoen for en lav Apgar-score og blødning efter fødslen.

For nylig er konklusionerne af Cochrane-analysen blevet diskuteret. Det er blevet hævdet, at beviset for effektivitet/ækvivalens er baseret på undersøgelser, hvor oral misoprostol er blevet brugt i høje doser (>25 mcg), hvorimod de undersøgelser, der konkluderede en øget risiko for komplikationer, brugte små doser.

Misodel®:

Misoprostol indsats 200 mcg (Misodel®) er registreret i Europa til induktion af fødsel. Effekten og sikkerheden er dokumenteret i studier fra USA.

En randomiseret kontrolleret undersøgelse offentliggjort i 2008 sammenlignede vaginalt indlæg på 50 og 100 mcg misoprostol med vaginalt indlæg på 10 mg Dinoproston. De to primære resultater var varigheden fra administration til fødslen og hyppigheden af ​​kejsersnit (CS). Det blev fundet, at 100 mcg misoprostol og 10 mg dinoprostone havde omtrent samme varighed fra start af induktion til fødslen, hvorimod 50 mcg misoprostol viste en forlænget varighed. Frekvenserne af CS var de samme.

I 2011 blev resultaterne fra en anden RCT offentliggjort, hvor man sammenlignede vaginalt misoprostolindlæg på 100, 150 og 200 mcg. Det blev konstateret, at 200 mcg-gruppen leverede inden for 25,8 timer for nulliparøse og 14 timer for multiparøse kvinder. Hyppigheden af ​​CS var øget i denne gruppe på grund af påvirket føtal hjertefrekvens, men ikke signifikant. Der var ingen forskelle i neonatalt resultat. Tachysystoli (hyper-stimulering) var hyppigere, men færre behøvede at blive stimuleret med oxytocin (49%).

En RCT fra 2013 sammenlignede 200 mcg misoprostol med langsom frigivelse med 10 mg Dinoproston-indlæg. Deres resultater viste en kortere varighed til levering (21,5 vs. 32,8 timer) og samme hyppighed af CS.

RADS inkluderede ikke Misodel® i deres analyse, da de ikke fandt nogen RCT'er, der undersøgte effekten vs. bivirkning i Misodel® sammenlignet med andre regimer. Baggrunden for ikke at anbefale det, var, at der så ud til at være en høj risiko for tachysystoli med CTG-forandringer - dog baseret på forskellige doseringer.

Den aktuelle retssag:

Denne undersøgelse er designet til at sammenligne 2 forskellige regimer til induktion af fødsel i nullipara med en umodnet livmoderhals ved brug af en medicinsk sundhedsteknologivurdering.

Patienter:

Inklusionskriterier: Primipara, umoden livmoderhals (Bishop score < 4), gestationsalder > 37+0 uger med en enkelt graviditet uden mistanke om fostervæksthæmning (SGA defineret som fødselsvægtafvigelse ≤-22%) og ingen anamnese med præfødsel brud på membraner (PROM). Ingen GDM.

Eksklusionskriterier: GA < 37+0 uger, multipara, multipel graviditet, placenta previa, mistanke om SGA, PROM og GDM.

Metoder De obstetriske afdelinger i Region Sjælland har udarbejdet en klinisk retningslinje for Angusta®, der forventes fuldt implementeret på Sygehusene i Roskilde, Næstved og Nykøbing Falster i juni 2015. Vejledningen er baseret på anbefalingerne fra RADS.

Fødselsafdelingen i Holbæk har udviklet en anden guideline, hvor Misodel® anvendes som førstelinjebehandling i en udvalgt population. De fødende kvinder i Roskilde, Næstved og Holbæk er sammenlignelige på en række parametre (BMI, afstand til sygehus, rygning, hyppighed af CS, kopudlevering mv.). Disse data er allerede tilgængelige.

Projektet er baseret på en prospektiv indsamling af data for induceret arbejdskraft i Roskilde, Næstved og Holbæk. Efterforskerne vil også indsamle tilsvarende data til spontan fødsel på termin i de tre forskellige afdelinger.

Primære resultater:

• Hyppighed af kejsersnit.
• Hyppighed af hyperstimulering, defineret som tachysystoli med > 5 sammentrækninger på 10 minutter over en periode på 30 minutter. Ubestemt eller unormal CTG. Hovedbund-pH < 7,20 eller navlestrengs-pH < 7,10.
• Leveringshyppighed inden for 24 timer efter induktion.

Sekundære resultater:

• Tid fra induktion til levering
• Levering i dagtimerne (8.00-19.00)
• Antal timer med Syntocinon-stimulering
• Brug af ballon-kateter
• Epidural
• Antal og varighed af kontakt til fødeafdelingen
• Antal vaginale udforskninger under aktiv fødsel
• Varighed af CTG-overvågning
• Feber
• Udgifter til medicin pr. induktion (prostaglandiner, syntocinon, ballonkateter)
• Patienterfaring (vurderet ud fra spørgeskema)
• Jordemodererfaring (vurderet ud fra spørgeskema)
• Amning (spørgeskema 3 måneder efter fødslen)

Statistisk analyse:

Resultatet vil blive sammenlignet for de to afdelinger med beregning af Odds Ratio (OR), med 95% konfidensintervaller (CI).

Der vil blive justeret for konfoundere såsom BMI, barselsalder, fødselsvægt, gestationsalder, indikation for induktion ved logistisk regressionsanalyse.

Datakilde:

Der er søgt om godkendelse fra databeskyttelsesmyndighederne. Udover spørgeskemaerne vil information være tilgængelig fra elektroniske patientdiagrammer, herunder MILOU (et program, der gemmer CTG elektronisk).

Materialestørrelse og styrkeberegninger for de primære resultater:

Materialestørrelse bestemmes med Kelsey-metoden med et signifikansniveau på 5 % og effekt på 80 %. For et mere effektivt forsøg vil vi gerne sætte forholdet til 2:1 i kontrol:Misodel®-gruppen.

• Kejsersnit: En forskel på 2 % vurderes at være relevant (en forventet forskel på 20 til 22 %). Vi skal inkludere 4150 inducerede fødsler i Misodel®-gruppen og 8300 patienter i kontrolgruppen.
• Hyperstimulering: en forskel i frekvensen, hvis tachysystoli hos 15 % vurderes at være relevant (40 til 55 %). Vi skal inkludere 126 og 252 patienter i Misodel® og kontrolgruppen.
• Fødsel indenfor 24 timer: En forskel på 15 % vurderes at være relevant, hvor resultaterne vil være som ovenfor (40 til 55 %): 126 og 252 patienter pr. gruppe.
• Vi planlægger at inkludere 140 inducerede kvinder i Misodel®-gruppen og 280 i kontrolgruppen. Efter inklusion af 70 kvinder vil efterforskerne udføre en interimsanalyse. Efterforskerne forventer ikke at se nogen væsentlige forskelle i CS.

Tidslinje:

Retningslinjen for induktion med Misodel® implementeres i Holbæk i november 2015. Den fremtidige indsamling af data forventes påbegyndt i november 2015 og afsluttet, når det nødvendige antal patienter er nået (ifølge stikprøvestørrelsesberegningerne), formentlig 1-2 år. Spørgeskemaer for patienttilfredsstillende vil blive udarbejdet og valideret i maj 2015.

Finansiering og interessekonflikter:

Der vil ikke være yderligere udgifter til medicin eller personale på Holbæks sygehus. Finansiering til undersøgelsen vil blive ansøgt fra private og offentlige midler, ingen er betalt af nogen medicinalvirksomhed.

Lone Krebs, Morten Lebech og Lisbeth Jønsson erklærer ingen interessekonflikter.

Data:

Data vil blive indsamlet og opbevaret af Axelina Eriksson (AE) på Holbæk Sygehus, afdeling for Gynækologi og Obstetrik, i et aflåst kontor for praktikanter på afdelingen. Spørgeskemaer vil blive låst i en skuffe, som kun AE har nøglen til. Personlige elektroniske data vil kun blive tilgået, når AE er alene på kontoret, og indsamlingen af ​​oplysninger vil blive gemt på AEs personlige login-teamsite. En backup-USB-nøgle vil blive gemt i den samme låste skuffe som spørgeskemaerne. Når data behandles på kontoret, bliver de anonymiseret, og forlader først kontoret efter anonymisering. Projektet er planlagt til at være færdigt i 1/12-17 - alle personfølsomme data vil blive destrueret efterfølgende.