Interesse for en stivkrampetest ved en fast remifentanilkoncentration før laryngoskopi og hudsnit

To randomiserede grupper af patienter, der er planlagt til generel kirurgi under Target Controlled remifentanil propofol anæstesi sammenlignes.

Alle patienter modtager to standardkalibreringstests (Tetanisk stimulus ved ulnarnerven: 100 Hertz, 60 milliampere, 30 sekunder) før tracheal intubation og hudsnit ved et stabilt remifentanilniveau på 3 ng/ml. Propofol-koncentrationen er målrettet for at holde BIS-værdien så tæt på 50 som muligt. Patienterne ventileres mekanisk ved en indåndet O2-koncentration på 50 % og ved brug af tidalvolumener på 8 til 10 ml/kg og respirationshastigheder på 12 til 15/min. Patienter får en induktionsdosis af neuromuskulært blokerende middel.

I den behandlede gruppe vil betydningen af ​​det kirurgiske plethysmogramindeks (SPI) gradient efter den tetaniske stimulus guide den efterfølgende administration af remifentanil til at dække tracheal intubation og kirurgisk incision. Sammenlignet med SPI-værdien før kalibreringstesten, vil en stigning på mindre end 10 enheder i SPI ikke medføre nogen ændring i remifentanil-koncentrationen før tracheal intubation og kirurgisk incision. En stigning i SPI mellem 10 og 20 enheder vil medføre en målkoncentration på remifentanil-effektstedet på 4 ng/ml, mellem 20 og 30 af 5 ng/ml og over 30 af 6 ng/ml for tracheal intubation. Når luftrøret er intuberet, vil koncentrationen af ​​remifentanil blive sænket til 3 ng/ml. Det vil blive justeret igen før kirurgisk snit efter samme kriterier. Ti minutter efter det kirurgiske snit indtil afslutningen af ​​den kirurgiske procedure vil remifentanilkoncentrationen blive målrettet for at opretholde SPI mellem 20 og 50.

I kontrolgruppen vil forholdene være de samme som i den første gruppe, bortset fra at remifentanil-koncentrationen vil blive justeret i henhold til hjertefrekvens og blodtryk. Den ansvarlige anæstesilæge er blindet for resultaterne af SPI-gradienten efter de to kalibreringstests ved 3 ng/ml remifentanil koncentration og også blindet for de 2 andre nociceptionsindekser til enhver tid. Remifentanil-koncentrationen er målrettet til 4 ng/ml før tracheal intubation og kirurgisk incision. Ti minutter efter hudincision indtil afslutningen af ​​operationen vil remifentanil-koncentrationerne blive justeret i henhold til de hæmodynamiske parametre.

Dataindsamling og analyse vil føre til følgende statistiske sammenligninger mellem de to grupper:

• Hæmodynamisk reaktivitet på tracheal intubation og kirurgisk indsnit.
• Overensstemmelse mellem SPI, Analgesi Nociception Index (ANI) og variationer i pupildiameter som svar på kalibreringstesten og under vedligeholdelse af anæstesi.
• Pålideligheden af ​​forudsigelsen af ​​hæmodynamisk reaktivitet over for intubation og incision af SPI, ANI, pupildiameter og hæmodynamisk respons på kalibreringstesten og forbedring af forudsigelsen ved kombination af informationen givet af disse parametre.

2.2. Monitorering Monitoreringen vil svare til den klassiske monitorering af eventuelle generelle anæstesiprocedurer (elektrokardiogram, perifer mætning i O2, non-invasivt blodtryk, luftvejsgasser, tryk og flow i luftvejene, muskelafspænding).

Følgende parametre vil løbende blive registreret og gemt til efterfølgende analyse:

• Hjerterytme
• Indåndede og udåndede gasser: O2, Kuldioxid (CO2)
• Spirometri: top-, plateau- og endeekspiratoriske tryk
• EKG: puls
• Ikke-invasivt blodtryk: måles automatisk hvert 5. minut
• SPI

Yderligere overvågning:

• Bispektralt indeks (BIS)
• ANI
• Måling af pupiludvidelse

2.3. Bedøvende medicin

2.3.1. Præmedicinering Præmedicineringen vil bestå af 0,5 mg oral alprazolam (XANAX) en time før induktion af anæstesi.

2.3.2. Anæstesi Generel anæstesi vil blive induceret og vedligeholdt ved hjælp af Target Controlled Infusions (TCI) af propofol og remifentanil og ved brug af en enkelt cisatracurium bolus.

2.3.2.1. Induktion af anæstesi I forsøgsgruppen vil den initiale mål-effekt-sted-koncentration (Ce) af remifentanil være 3 ng/ml og 3 µg/ml for propofol. Propofol Ce øges i trin på 1 µg/ml indtil bevidstløshed (6,0 µg/ml maksimum). En 0,2 mg/kg bolus af cisatracurium vil blive givet umiddelbart efter tab af bevidsthed. Den tetaniske kalibreringstest vil blive udført, når alle responser på train of four (TOF) stimulering er forsvundet. BIS-målet før den tetaniske stimulation vil være 50 (interval 40-60).

Pupiludvidelse og ANI-responsen på den tetaniske stimulation vil også blive målt.

Efter tracheal intubation vil remifentanil-koncentrationen blive reduceret til 3 ng/ml, og propofol-koncentrationen justeres for at holde BIS-værdien så tæt på 50 som muligt.

I kontrolgruppen vil induktionen af ​​anæstesi ske på samme måde som i forsøgsgruppen, bortset fra at startkoncentrationen af ​​remifentanil vil være 3 ng/ml, og 4 ng/ml for tracheal intubation og incision. Det vil derefter blive ændret i henhold til hæmodynamiske parametre. Propofol-koncentrationen vil blive målrettet for at opretholde stabile BIS-værdier omkring 50. Den tetaniske kalibreringstest vil blive udført blindt, når alle responser på TOF-stimulering er forsvundet, og når propofol- og remifentanil-koncentrationerne har været stabile i mere end 5 minutter. SPI-, ANI- og pupildiameterværdier vil blive blindt registreret.

2.3.2.2. Vedligeholdelse af anæstesi De øvre og nedre grænser for propofolkoncentrationer vil være henholdsvis 2,0 og 6,0 µg/ml. Det vil blive målrettet at opretholde en stabil BIS-værdi omkring 50. Under operationen vil koncentrationen af ​​remifentanil ligge mellem 2,0 og 10 ng/ml. I forsøgsgruppen (SPI) vil den kalibreringstest-definerede remifentanil-koncentration og propofol-koncentrationen før incision blive holdt intakte i 10 minutter efter det kirurgiske snit. Derefter vil de blive ændret i henhold til de nedenfor definerede kriterier.

I kontrolgruppen vil koncentrationen af ​​remifentanil blive holdt på 4 ng/ml i 10 minutter efter det kirurgiske snit. Derefter vil propofol- og remifentanil-koncentrationerne blive modificeret i henhold til hæmodynamisk reaktivitet og i henhold til BIS, som vil blive holdt på 50 (se tabellerne nedenfor). SPI og de andre nociceptionsindekser vil blive blindt registreret i den gruppe.

2.3.2.3. Propofolkoncentrationstilpasninger i begge grupper Propofolkoncentrationer vil blive tilpasset for at opretholde BIS så tæt på 50 som muligt. Ændringer i propofolkoncentrationen vil være tilladt hvert 5. minut efter at have nået det nye mål, om nødvendigt som funktion af kriterierne defineret i tabel 2.

Tabel 2 Tilpasning af propofolkoncentration som funktion af BIS BIS Ændring i propofolkoncentration >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Remifentanil-koncentrationstilpasninger

2.3.2.4.1. I forsøgsgruppen Målet i forsøgsgruppen vil være at opretholde en SPI-værdi mellem 20 og 40 under operationen, fra 10 minutter efter snittet til slutningen.

Efter incision vil remifentanil-koncentrationen blive tilpasset i henhold til kriterierne defineret i tabel 3.

Tabel 3 Tilpasning af remifentanil koncentration under operation (område 2 til 10 ng/ml) Hændelse Ændring i remifentanil koncentration SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

I tilfælde af hæmodynamisk reaktivitet (stigning eller fald på mere end 20 % sammenlignet med referenceværdier), på trods af tilstrækkelig tilpasning af remifentanil-koncentrationen som funktion af SPI, vil den blive korrigeret i henhold til kriterierne defineret i afsnit 2.5 for hypotension eller bradykardi-episoder. I tilfælde af hypertension (mere end 20 % sammenlignet med referenceværdien), på trods af tilstrækkelig remifentanil-koncentrationstilpasning som funktion af SPI, vil 0,5 mg intravenøs bolus af nicardipin (Nicardipin) blive administreret intravenøst, indtil tilbagevenden til acceptable værdier. Tilsvarende vil det i tilfælde af takykardi på trods af tilstrækkelig tilpasning af remifentanil-tilpasning som funktion af SPI-værdier blive korrigeret med 1 mg intravenøs bolus af metoprolol (Seloken), indtil tilbagevenden til foruddefinerede værdier. I begge tilfælde bør udelukkelse af patientens data fra statistisk analyse overvejes.

2.3.2.4.2. I kontrolgruppen Før kirurgisk incision, i fravær af hæmodynamisk reaktivitet, vil remifentanil-koncentrationen være 4 ng/ml, og vil ikke ændre sig i 10 minutter efter incision.

Ti minutter efter incisionen vil remifentanil-koncentrationen blive tilpasset i henhold til hæmodynamisk reaktivitet

Tabel 4 Remifentanil-koncentrationstilpasning i kontrolgruppen Hæmodynamisk reaktivitet (> 20 % sammenlignet med referenceværdier eller middelarterielt tryk (MAP) > 90 mmHg og/eller hjertefrekvens (HR) > 100/min): -1 ng/ml hypotension /bradykardi (<20 % sammenlignet med referenceværdier eller MAP < 60 mmHg og/eller HR < 45/min): +1 ng/ml

Remifentanil-koncentrationen vil altid blive holdt mellem 2 og 10 ng/ml. I tilfælde af hæmodynamiske ændringer ved disse koncentrationer vil de blive korrigeret i henhold til kriterierne defineret ovenfor for SPI-gruppen.