Interesse di un test antitetanico a una concentrazione fissa di remifentanil prima della laringoscopia e dell'incisione cutanea

Sono stati confrontati due gruppi randomizzati di pazienti in attesa di chirurgia generale in anestesia con remifentanil propofol Target Controlled.

Tutti i pazienti ricevono due test di calibrazione standard (stimolo tetanico al nervo ulnare: 100 Hertz, 60 milliampere, 30 secondi) prima dell'intubazione tracheale e dell'incisione cutanea a un livello stabile di remifentanil di 3 ng/ml. La concentrazione di propofol è mirata a mantenere il valore BIS il più vicino possibile a 50. I pazienti vengono ventilati meccanicamente a una concentrazione inspirata di O2 del 50% e utilizzando volumi correnti da 8 a 10 mL/kg e frequenze respiratorie da 12 a 15/min. I pazienti ricevono una dose di induzione di agente bloccante neuromuscolare.

Nel gruppo trattato, l'importanza del gradiente Surgical Plethysmogram Index (SPI) dopo lo stimolo tetanico guiderà la successiva somministrazione di remifentanil per coprire l'intubazione tracheale e l'incisione chirurgica. Rispetto al valore SPI prima del test di calibrazione, un aumento di SPI inferiore a 10 unità non provocherà alcun cambiamento nella concentrazione di remifentanil prima dell'intubazione tracheale e dell'incisione chirurgica. Un aumento dell'SPI tra 10 e 20 unità richiederà una concentrazione target nel sito d'effetto di remifentanil di 4 ng/ml, tra 20 e 30 di 5 ng/ml e oltre 30 di 6 ng/ml per l'intubazione tracheale. Una volta intubata la trachea, la concentrazione di remifentanil sarà abbassata a 3 ng/ml. Sarà regolato nuovamente prima dell'incisione chirurgica secondo gli stessi criteri. Dieci minuti dopo l'incisione chirurgica fino alla fine della procedura chirurgica, la concentrazione di remifentanil sarà mirata a mantenere l'SPI tra 20 e 50.

Nel gruppo di controllo, le condizioni saranno le stesse del primo gruppo, tranne per il fatto che la concentrazione di remifentanil sarà regolata in base alla frequenza cardiaca e alla pressione sanguigna. L'anestesista responsabile è sempre all'oscuro dei risultati del gradiente SPI dopo i due test di calibrazione alla concentrazione di 3 ng/ml di remifentanil e anche degli altri 2 indici di nocicezione. La concentrazione di remifentanil è mirata a 4 ng/ml prima dell'intubazione tracheale e dell'incisione chirurgica. Dieci minuti dopo l'incisione cutanea fino alla fine dell'intervento, le concentrazioni di remifentanil saranno regolate in base ai parametri emodinamici.

L'acquisizione e l'analisi dei dati porteranno ai seguenti confronti statistici tra i due gruppi:

• Reattività emodinamica all'intubazione tracheale e all'incisione chirurgica.
• Concordanza tra SPI, Analgesia Nociception Index (ANI) e variazioni del diametro della pupilla in risposta al test di calibrazione e durante il mantenimento dell'anestesia.
• Affidabilità della previsione della reattività emodinamica all'intubazione e all'incisione da parte di SPI, ANI, diametro della pupilla e risposta emodinamica al test di calibrazione e miglioramento della previsione quando si combinano le informazioni fornite da tali parametri.

2.2. Monitoraggio Il monitoraggio corrisponderà al monitoraggio classico di qualsiasi procedura di anestesia generale (Elettrocardiogramma, saturazione periferica in O2, pressione arteriosa non invasiva, gas respiratori, pressione e flussi nelle vie aeree, rilassamento muscolare).

I seguenti parametri verranno continuamente registrati e salvati per successive analisi:

• Frequenza cardiaca
• Gas inspirati ed espirati : O2, Anidride carbonica (CO2)
• Spirometria: pressioni di picco, di plateau e di fine espirazione
• ECG: frequenza cardiaca
• Pressione sanguigna non invasiva: misurazione automatica ogni 5 minuti
• SPI

Monitoraggio aggiuntivo:

• Indice bispettrale (BIS)
• ANI
• Misurazione della dilatazione della pupilla

2.3. Farmaci anestetici

2.3.1. Premedicazione La premedicazione consisterà in 0,5 mg di alprazolam orale (XANAX) un'ora prima dell'induzione dell'anestesia.

2.3.2. Anestesia L'anestesia generale sarà indotta e mantenuta utilizzando infusioni mirate controllate (TCI) di propofol e remifentanil e utilizzando un singolo bolo di cisatracurio.

2.3.2.1. Induzione dell'anestesia Nel gruppo sperimentale, la concentrazione iniziale del sito effetto target (Ce) di remifentanil sarà di 3 ng/ml e di 3 µg/ml per il propofol. Il propofol Ce verrà aumentato gradualmente di 1 µg/ml fino alla perdita di coscienza (massimo 6,0 µg/ml). Subito dopo la perdita di coscienza verrà somministrato un bolo di 0,2 mg/kg di cisatracurio. Il test di calibrazione tetanica verrà eseguito una volta che tutte le risposte alla stimolazione train of four (TOF) saranno scomparse. Il target BIS prima della stimolazione tetanica sarà 50 (range 40-60).

Verranno inoltre misurate la dilatazione della pupilla e la risposta dell'ANI alla stimolazione tetanica.

Dopo l'intubazione tracheale, la concentrazione di remifentanil sarà ridotta a 3 ng/ml e la concentrazione di propofol aggiustata per mantenere il valore BIS il più vicino possibile a 50.

Nel gruppo di controllo, l'induzione dell'anestesia avverrà allo stesso modo del gruppo sperimentale, tranne per il fatto che la concentrazione iniziale di remifentanil sarà di 3 ng/ml e di 4 ng/ml per l'intubazione e l'incisione tracheale. Successivamente verrà modificato in base ai parametri emodinamici. La concentrazione di propofol sarà mirata a mantenere valori BIS stabili intorno a 50. Il test di calibrazione tetanico verrà eseguito alla cieca una volta che tutte le risposte alla stimolazione TOF saranno scomparse e una volta che le concentrazioni di propofol e remifentanil saranno rimaste stabili per più di 5 minuti. I valori di SPI, ANI e diametro della pupilla saranno registrati alla cieca.

2.3.2.2. Mantenimento dell'anestesia I limiti superiore e inferiore delle concentrazioni di propofol saranno rispettivamente di 2,0 e 6,0 µg/ml. Sarà mirato a mantenere un valore BIS stabile intorno a 50. Durante l'intervento chirurgico, le concentrazioni di remifentanil saranno comprese tra 2,0 e 10 ng/ml. Nel gruppo sperimentale (SPI), la concentrazione di remifentanil definita dal test di calibrazione e la concentrazione di propofol pre-incisione saranno mantenute intatte per 10 minuti dopo l'incisione chirurgica. Successivamente, saranno modificati secondo i criteri di seguito definiti.

Nel gruppo di controllo, la concentrazione di remifentanil sarà mantenuta a 4 ng/ml per 10 minuti dopo l'incisione chirurgica. Successivamente, le concentrazioni di propofol e remifentanil saranno modificate in base alla reattività emodinamica e in base al BIS, che sarà mantenuto a 50 (vedi tabelle sotto). SPI e gli altri indici di nocicezione saranno registrati alla cieca in quel gruppo.

2.3.2.3. Adattamenti della concentrazione di propofol in entrambi i gruppi Le concentrazioni di propofol saranno adattate per mantenere il BIS il più vicino possibile a 50. I cambiamenti nella concentrazione di propofol saranno consentiti ogni 5 minuti dopo aver raggiunto il nuovo target, se necessario, in funzione dei criteri definiti nella Tabella 2.

Tabella 2 Adattamento della concentrazione di propofol in funzione del BIS BIS Variazione della concentrazione di propofol >70 +2 µg/ml > 55 +1 µg/ml < 45 -0,5 µg/ml < 35 -1 µg/ml

2.3.2.4. Adattamenti della concentrazione di remifentanil

2.3.2.4.1. Nel gruppo sperimentale L'obiettivo nel gruppo sperimentale sarà di mantenere un valore SPI compreso tra 20 e 40 durante l'intervento, da 10 minuti dopo l'incisione fino alla fine.

Dopo l'incisione, la concentrazione di remifentanil sarà adattata secondo i criteri definiti nella Tabella 3.

Tabella 3 Adattamento della concentrazione di remifentanil durante l'intervento chirurgico (intervallo da 2 a 10 ng/ml) Evento Variazione della concentrazione di remifentanil SPI<20 -1 ng/ml SPI>50 +1 ng/ml SPI>80 +2 ng/ml

In caso di reattività emodinamica (aumento o diminuzione superiore al 20% rispetto ai valori di riferimento), nonostante un adeguato adattamento della concentrazione di remifentanil in funzione dell'SPI, sarà corretta secondo i criteri definiti nel paragrafo 2.5 per gli episodi di ipotensione o bradicardia. In caso di ipertensione (più del 20% rispetto al valore di riferimento), nonostante un adeguato adattamento della concentrazione di remifentanil in funzione dell'SPI, verranno somministrati per via endovenosa boli da 0,5 mg di nicardipina (Nicardipine) fino al ritorno a valori accettabili. Allo stesso modo, in caso di tachicardia nonostante un adeguato adattamento dell'adattamento del remifentanil in funzione dei valori SPI, sarà corretto da 1 mg di boli endovenosi di metoprololo (Seloken) fino al ritorno ai valori predefiniti. In entrambi i casi, va considerata l'esclusione dei dati del paziente dall'analisi statistica.

2.3.2.4.2. Nel gruppo di controllo Prima dell'incisione chirurgica, in assenza di reattività emodinamica, la concentrazione di remifentanil sarà di 4 ng/ml e non cambierà per 10 minuti dopo l'incisione.

Dieci minuti dopo l'incisione, la concentrazione di remifentanil sarà adattata in base alla reattività emodinamica

Tabella 4 Adattamento della concentrazione di remifentanil nel gruppo di controllo Reattività emodinamica (> 20% rispetto ai valori di riferimento o pressione arteriosa media (MAP) > 90 mmHg e/o frequenza cardiaca (FC) > 100/min): -1 ng/ml Ipotensione /bradicardia (<20% rispetto ai valori di riferimento o MAP < 60 mmHg e/o HR < 45/min): +1 ng/ml

La concentrazione di remifentanil sarà sempre mantenuta tra 2 e 10 ng/ml. In caso di variazioni emodinamiche a tali concentrazioni, saranno corrette secondo i criteri sopra definiti per il gruppo SPI.