Forsøg med selvstyring af kronisk smerte i klinik eller samfund for latinamerikanere med lav indkomst

Baggrund og betydning

I løbet af de sidste to årtier er opioidanalgetika (OA) i stigende grad blevet ordineret til kroniske smerter på trods af ringe eller ingen effektivitet af behandlingen > 6 måneder. I fremtidige kohorter kan OA-terapi forværre smerter og handicap ved at fremme en stillesiddende livsstil. Med hastigt stigende dødsfald som følge af OA-overdosis og manglen på beviser for langsigtet effektivitet, har US Department of Health and Human Services (HHS) udviklet sin nationale smertestrategi, der skarpt begrænser brugen af ​​OA'er og anbefaler ikke-farmakologiske indgreb som første linje metoder til at håndtere kroniske smerter. Et centralt aspekt af en ikke-farmakologisk tilgang til håndtering af kroniske smerter er at uddanne patienter om selvledelse for at hjælpe dem med at leve mere produktive liv og udføre daglige aktiviteter på trods af deres smerter. Selvledelsestræning er især vigtig for patienter med lav indkomst, som har brug for praktiske, billige måder at lære at leve et mere fyldigt og produktivt liv på trods af kroniske smerter. For at reagere på dette behov for at støtte lavindkomstpatienter med kroniske smerter, udviklede vi et selvstyringsprogram for kroniske smerter baseret på udækkede behov identificeret af interessenter fra landdistrikterne, stort set latinamerikanske samfund. Vi gennemførte et randomiseret forsøg for at undersøge resultaterne af to indstillinger for at levere dette selvledelsestræningsprogram. Begge indstillinger evaluerede, om patienternes funktion blev forbedret, når det samme program blev leveret i klinikken i individuelle møder med en uddannet sundhedsplejerske eller i et lokalsamfundsbaseret miljø fra gruppeforelæsninger af indholdseksperter. Træningsprogrammet i begge miljøer tilbød undervisning og træning om emner som: smertefysiologi og målsætning; udstrækning; styrkelse; massage og mindfulness teknikker. Dette program afspejler ikke kun de udækkede behov hos landdistrikterne, overvejende latinamerikanske interessenter med kroniske smerter, men også elementer af andre selvstyringsprogrammer for patienter med kroniske smerter i ryg og underekstremiteter. Dette program er dog specifikt designet til en tosproget patientpopulation med lav læsefærdighed med begrænset adgang til ressourcer til at hjælpe med ikke-farmakologisk behandling af kroniske smerter.

Objektiv:

At udvikle et selvhåndteringsprogram for kronisk smerte, der afspejler interessenternes prioriteter i lokalsamfundet, og at gennemføre et randomiseret forsøg for at evaluere funktionelle resultater fra træning i to indstillinger. Emner vil blive randomiseret til at modtage et 6-måneders smerte-selvhåndteringstræningsprogram i: 1) Seks 30 til 45 minutters individuelle møder med en uddannet sundhedsarbejder i klinikken eller 2) ni 1-timers møder til gruppeforelæsninger efter indhold eksperter og praktiserende fysiske aktiviteter afholdt i nærliggende offentlige biblioteker.

Studere design:

Efterforskerne gennemførte en parallel gruppe, randomiseret undersøgelse af klinik- og lokalsamfundsbaserede programmer for at uddanne og fremme selvbehandling af smerte blandt lavindkomst-, overvejende latinamerikanske patienter i alderen 35-70, som havde fået ordineret mindst to måneders OA-terapi for kroniske smerter i ryg og underekstremiteter uden kræft. Patienter blev rekrutteret fra to primære klinikker og en HIV-klinik, der behandler lavindkomstpatienter. I alt 111 forsøgspersoner blev randomiseret til: 1) klinikbaserede møder en-til-en med en uddannet sundhedsplejerske eller 2) et lokalsamfundsbaseret program på et lokalt bibliotek med gruppeforelæsninger af indholdseksperter og træning i øvelser. Det samme PowerPoint-uddannelsesprogram med lav læse- og skrivefærdighed på spansk eller engelsk blev præsenteret for begge studiegrupper undtagen i samfundet, otte foredrag om selvhåndtering af kroniske smerter blev præsenteret plus et foredrag om brug af biblioteksressourcer (en gang om ugen i tre måneder og derefter månedligt i tre måneder) . Hvorimod indholdet i klinikken blev komprimeret til at blive dækket i seks månedlige 30-45 minutters møder med den lokale sundhedsarbejder. For at øge tilgængeligheden for emner i samfundsdelen blev den samme gruppesession tilbudt to gange om ugen. Sessioner inkluderede: 1) Orientering til smerteprogrammet; 2) Smertefysiologiske øvelser/stræk; 3) Stresshåndtering og mindfulness; 4) Massage terapi tilgange; 5) Ernæring; 6) Søvnhygiejne; 7) Forebyggelse af tilbagefald; 8) Sundhedsfærdigheder (internetressourcer); og 9) Gennemgang og langsigtede smerte-selvhåndteringsstrategier. For at holde gruppestørrelsen håndterbar blev smerte-selvhåndteringsprogrammet afholdt i to kohorter for at imødekomme bibliotekets og klinikkens pladsbegrænsninger.

Alle forsøgspersoner modtog kopier af lysbilleder fra sessioner med billeder af lokale medlemmer af det spansktalende samfund, der udførte stræk- og styrkeøvelser på forskellige sværhedsgrader. Deltagerne modtog også aktivitetslogfiler til at spore personlige mål, programmere DVD'er (gåøvelser, selvmassageteknikker), træningsmåtter, tennisbolde til massage og multi-strengede selvmassageværktøjer. Fysioterapistuderende hjalp patienter med at vælge personlige mål for fysiske aktiviteter. Alle deltagere modtog SMS-beskeder og telefonopkald fra en koordinator (samfund) eller en lokal sundhedsarbejder (klinik) for at gennemgå fremskridt og styrke mødedeltagelsen. Missede sessioner blev gjort op med en koordinator (samfundsarm) eller en lokal sundhedsarbejder (klinikarm).

Baseline- og opfølgningsforanstaltninger blev udført af fysioterapistuderende, CHW'er eller teammedlemmer, der ikke var involveret i denne undersøgelsesarm. Tolv mål for fysisk, kognitiv og psykologisk funktion og smerte blev vurderet efter 6 måneder i klinikken eller lokaliteten i lokalsamfundet, og 6 af disse blev også vurderet efter 3 måneder. Det primære resultatmål var fem gange sit-til-stå-testen (5XSTS), der blev vurderet efter både 3 og 6 måneder og afspejler både underekstremitetsstyrke og balance. 5XSTS er signifikant forbundet med handicap og risiko for fald. Sekundære resultater inkluderer: 6-minutters gåtest (6MW); Borg Perceived Effort test (Borg indsats); 50 fods hastighed gangtest (50FtSW); 12-Item Short Form Survey Physical Component Summary (SF-12 PCS); og Patient Specific Functional Scale (PSFS). Mål for psykologisk funktion omfatter: 12-Item Short Form Survey Mental Component Summary (SF-12 MCS), Brief Pain Inventory (BPI), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) og Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). For at vurdere kognitiv funktion evaluerer Symbol-Digit Modalities Test (SDMT) opmærksomhed og psykomotorisk hastighed. Alle målinger blev udført ved baseline og 6-måneders undersøgelsens endepunkt, bortset fra følgende målinger, der også blev vurderet efter tre måneder: 5XSTS, 50FtSW, BPI, PSFS og SDMT. Disse er alle validerede funktionelle mål (se nedenfor). Det praktiske træningsprogram for selvledelse, der er evalueret i dette forsøg, kan tilbyde en værdifuld ressource for praksis i den primære pleje, der stræber efter at støtte deres patienter med kroniske smerter, især dem med begrænset adgang til andre ressourcer.

Indvirkning:

Hvis en af ​​eller begge tilgange til at levere dette træningsprogram til selvhåndtering af kroniske smerter forbedrer patientens funktionelle resultater, kan de let kopieres til evaluering i andre lavindkomstpopulationer for at forbedre funktionen og muligvis endda reducere afhængigheden af ​​OA-terapi.