Endoskopisk ultralyd og endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi til malign distal galdeobstruktion

Den nuværende helbredende behandling for patienter med okklusion af den distale fælles galdegang af bugspytkirtelkræft er pancreaticoduodenektomi (Whipple-procedure). Desværre har mere end 80 % af patienterne lokalt fremskreden eller metastatisk sygdom, der kræver neoadjuverende eller palliativ behandling. Målene for galdedrænage i forbindelse med lokalt fremskreden eller metastatisk bugspytkirtelcancer er at lindre obstruktiv gulsot og sænke serumbilirubin før systemisk kemoterapi. Ud over at løse gulsot og tilhørende kløe, forbedrer galdedrænage anoreksi, fordøjelsesbesvær og livskvalitet (1, 2). Endoskopisk tilgang ved hjælp af retrograd cholangiopancreatography (ERCP) og biliær stentplacering er den foretrukne behandlingsmulighed for palliation af malign obstruktiv gulsot. Endoskopisk galdedrænage er sikrere end kirurgisk bypass, idet endoskopisk placering af en plast- eller metalstent har en lavere relativ risiko for komplikationer (3). Når det udføres af eksperter, har ERCP gunstige (80-90 %) kortsigtede (<90 dage) succesrater i forbindelse med malign distal galdeobstruktion (1-3). Hyppigheden af ​​ERCP-associerede bivirkninger (AE'er) er 5-27% (4-7) og inkluderer pancreatitis, blødning, infektion, perforation og sjældent død.

I en nylig audit af 524 på hinanden følgende patienter med en intakt papille, som gennemgik ERCP på en tertiær endoskopi-enhed, havde 49 (9,4%) et tidligere mislykket forsøg på en ekstern facilitet, og mere end 80% af disse fejl var i en distal tilstand. ondartet forsnævring (8). Kræft i bugspytkirtlens hoved eller ucineret proces kan forårsage omfattende ampullær inflammation, der udelukker vellykket galdekanylering ved brug af standardteknikker. Under sådanne omstændigheder udføres avancerede teknikker såsom nåle-kniv sphincterotomi, dual wire teknik, transpapillær pancreas sphincterotomi og kanylering over en pancreaskanalstent for at få adgang til galdegangen (9, 10). Mens den tekniske succesrate for avancerede teknikker i eksperthænder er mere end 85 %, er proceduren forbundet med en AE-rate på omkring 10-20 % (9-11).

Når ERCP er teknisk mislykket, henvises patienter normalt til interventionel radiologi-guidet perkutan transhepatisk biliær drænage (PTBD). PTBD er normalt en flertrinsprocedure, der involverer den indledende placering af et eksternt drænkateter efterfulgt af intern transpapillær stentplacering. Når den distale galdegang er alvorligt forsnævret, eller når det intrahepatiske galdesystem ikke er udvidet, er PTBD mislykket og ses hos omkring 5-15 % af patienter med pancreascancer (12). Hyppigheden af ​​kort- og langsigtede PTBD-relaterede AE'er er henholdsvis 5-10% og 20-30% (12-14). Mens de fleste kortvarige AE'er skyldes infektion og blødning, skyldes de langvarige AE'er stentdysfunktion, der kræver hyppige genindlæggelser (12-14).

For nylig er EUS-guidet biliær drænage (EUS-BD) dukket op som et nyt alternativ til PTBD og ERCP til galdedekompression, når avancerede kanyleringsteknikker fejler. EUS-BD er en minimalt invasiv teknik, hvor den ekstrahepatiske almindelige galdegang (choledochoduodenostomi) eller intrahepatisk galdegang (hepatogastrostomi) punkteres under EUS-vejledning, og efter transmural dilatation udsættes en stent til galdedrænage.

De potentielle fordele ved EUS-BD er tredobbelte. For det første kan EUS-BD udføres fra flere veje i maven og tolvfingertarmen. Duodenal stenose er således ikke en begrænsning for galdeadgang. For det andet er risikoen for pancreatitis efter proceduren lav, da der opnås adgang til galdene langt fra den store duodenale papilla. For det tredje, da den udsatte stent ikke krydser tumoren, kan dens åbenhed være længere. I en nylig undersøgelse af 95 patienter med svigtet ERCP eller utilgængelig papilla var direkte EUS-guidet galdedrænage vellykket hos 86 % af patienterne med en AE-rate på 10,5 %, som inkluderede pancreatitis, blødning, perforation, galdelækage og infektion (15). De fleste AE'er blev behandlet konservativt uden behov for aggressive behandlingsforanstaltninger. I et andet lille, randomiseret forsøg med 25 patienter med inoperabel malign galdeobstruktion var der ingen forskel i klinisk succes, AE'er og omkostninger mellem patienter randomiseret til EUS-BD eller PTBD (16). I en nylig retrospektiv undersøgelse af 208 patienter med ondartet obstruktiv gulsot behandlet med ERCP eller EUS-BD rettet galdemetal stentplacering, var der ingen forskel i graden af ​​teknisk succes (>90 % i begge kohorter) eller AE (8,65 % i begge kohorter) kohorter) mellem grupper (17). Patienter, der gennemgik ERCP, havde dog en 5 % forekomst af post-procedure pancreatitis sammenlignet med 0 % i EUS-BD kohorten. I betragtning af disse lovende resultater praktiseres EUS-BD i øjeblikket som en komplementær terapi, der tillader galdedræning, når der opstår teknisk fejl ved ERCP. EUS-BD og PTBD har vist sig at være sammenlignelige i effektivitet efter mislykket ERCP, men patienter, der gennemgik PTBD, havde højere frekvenser af bivirkninger og krævede yderligere interventioner (19).

PTBD og EUS-BD har vist sig at være lige effektive behandlingsmuligheder (16). Effektiviteten af ​​behandlingsresultater mellem EUS-BD og ERCP skal evalueres. Da behandlingsresultaterne og sikkerhedsprofilen for EUS-BD er sammenlignelig med ERCP, og fordi EUS-BD er vellykket hos mere end 85 % af patienterne med en mislykket ERCP, kunne EUS-BD være en førstelinjebehandlingsmulighed og ikke kun en redning mål for patienter med ondartet distal galdevejsobstruktion.