Indvirkningen af ​​ankomsten på det franske marked af nye førstelinje orale behandlinger på forsinkelsen mellem MS-debut og første sygdomsmodificerende behandling (DMT'er) (PREMISEP)

Multipel sklerose er kendt for at være den første ikke-traumatiske årsag til handicap hos unge. Multipel sklerose beskrives som en kronisk inflammatorisk immunmedieret sygdom i centralnervesystemet.

Kun få sygdomsmodificerende behandlinger var tilgængelige før 1994, men i løbet af to årtier blev det terapeutiske armamentarium forstærket af mange flere og mere effektive lægemidler mod RRMS. De har tendens til at forlænge tiden til konvertering til en defineret MS efter det første tilbagefald og mellem tilbagefald og har en bemærkelsesværdig virkning på den faldende kliniske og radiologiske sygdomsaktivitet.

Første linje af sygdomsmodificerende behandlinger (DMT'er), IFN β-1a og glatirameracetat er kendt for at have en gunstig fordel-til-risiko-profil i RRMS, de reducerer tilbagefaldsraten og MRI-aktiviteten af ​​sygdommen, men deres effektivitet er fortsat begrænset. De stopper ikke sygdomsprogressionen, men bremser den kun i et stykke tid. Ellers blev fire lægemidler cyclophosphamid, mitoxantron, natalizumab og fingolimod brugt som andenlinjebehandling eller som førstelinje til hurtigt udviklende RRMS. Mens andenlinje-DMT'er cyclophosphamid og mitoxantron blot var et alternativ til farmakologisk løb, viste natalizumab og fingolimod sig at være to effektive lægemidler af andenlinje-DMT'er. Natalizumab hæmmer på imponerende vis den inflammatoriske proces af MS med >65 % reduktion i tilbagefald i løbet af 2 års behandling, og >90 % undertrykkelse af nye inflammatoriske MR-læsioner, og fingolimod undertrykker MS sygdomsaktivitet med 55-60 % af lavere tilbagefaldsrater og en bemærkelsesværdigt fald i synlig MR-aktivitet. I 2014 modtog alemtuzumab FDA-godkendelse og sluttede sig til den anden anden linje behandling, men det er stadig ikke kommercialiseret i Frankrig. For nylig er to nye førstelinjebehandlinger teriflunomid og dimethylfumarat kommet på markedet. Den største fordel ved disse begge behandlinger er deres administrationsmåde. Mens de to førstelinjebehandlinger er under injicerbar form, kan teriflunomid og dimethylfumarat administreres per os og dermed lette terapiens compliance for nyligt diagnosticerede RRMS-patienter. I TEMSO, et fase III multicentrisk dobbelt-blindet studie med teriflunomid 14 mg én gang dagligt versus placebo, viser teriflunomid både effektivitet til at reducere fra 31,5 % tilbagefaldsfrekvens på 2 år og en signifikant 80,4 % reduktion af MR-aktivitet for øget T1 læsioner af gadolinium. Risikoen for udvikling af handicap er også signifikant reduceret med 29,8 % sammenlignet med placebo. Effekt og sikkerhed fase 3 studie DEFINE vurderede effekten af ​​BG-12 (dimethylfumarat) 240 mg givet oralt enten to gange dagligt reducerede signifikant risikoen for tilbagefald med 49 % eller sammenlignet med placebo efter 2 år. På ARR var der relative reduktioner på 53 %. Sandsynligheden for bekræftet 12-ugers handicapprogression blev reduceret med 38 %. I et MR-understudie blev det gennemsnitlige antal nye eller nyligt forstørrede T2-læsioner reduceret med 85 %. En klar effekt på sygdomsaktivitet er vist, når man sammenligner henholdsvis dimethylfumarat og teriflunomid med placebo.

Effekten på kliniske symptomer og sygdomsaktivitet er dog ikke væsentligt bedre end den første linjes behandlinger af referencer. Sammenlignet med glatirameracetat viser dimethylfumarat ingen signifikant større klinisk effekt på sygdommen. Der blev heller ikke vist nogen signifikant årlig tilbagefaldsfrekvens mellem teriflunomid og interferon ß-1a. Det mest interessante fremskridt for disse to molekyler ligger i deres nemmere administrationsmåde og den iboende ændring af medicinsk praksis.

Diagnose og terapeutiske forsinkelser har allerede vist sig at være nogle bemærkelsesværdige sundhedsindikatorer i talrige kroniske eller alvorlige sygdomme. I kræfttilfælde er "diagnostiske forsinkelser" og "terapeutiske forsinkelser" vist at have en negativ indvirkning på overlevelse og dødelighed. Forskellige forsinkelser kan forekomme på forskellige stadier af sundhedsvæsenet. På den ene side er forsinkelser i diagnose en kompleks sammenhæng af "patienter forsinkelser" (fra debut af symptomer til deres første præsentation), afhængigt af patientfaktorer som adfærd eller social baggrund, "henvisningsforsinkelse" (fra praktiserende læges lægekonsultation til en specialist). ), og endelig "forsinkelse med at føre en diagnose" (tid, der kræves til at gennemgå specialiserede medicinske undersøgelser). På den anden side er terapeutiske forsinkelser (fra diagnose til start af behandlingen) mere forbundet med sundhedssystemets proces (15,16).

Udvikling af diagnosekriterier og især sidste revision af McDonald 2010-kriterier, der viser høj sensibilitet og specificitet, påvirker naturligvis forsinkelser i sundhedsvæsenet ved at tillade tidlig diagnose og indirekte tidlig behandlingsstart. .

Behandlingsforsinkelser forkortes også af beviser for en gunstig effekt af tidlig behandlingsstart for patienter med RRMS. Tidlig DMT-initiering synes at være gavnlig for MS-patienter. Tidlig behandling med INF-1b reducerede risikoen for klinisk bestemt multipel sklerose (CDMS) med 37 % sammenlignet med forsinket behandling efter 5 års opfølgning. Tidlig behandling med glatirameracetat er effektiv til at forsinke konvertering til CDMS hos patienter med klinisk isolerede symptomer (CIS) og hjernelæsioner påvist ved MR. Tiden for 25 % af patienterne til at konvertere til CDMS blev forlænget fra 336 dage for placebo til 722 dage for glatirameracetat. Lignende data er fundet med tidlig behandling med glatirameracetat 40 mg injiceret 3 gange om ugen: reduktion i årlige tilbagefaldsfrekvens, læsionsaktivitet og udvikling af aktive læsioner til kroniske sorte huller over 3 år. For nye orale behandlinger fremhæver de samme signifikante resultater fordelen ved en tidlig initiering af teriflunomid. I en forlængelse af TOWER-studiet med patienter, der fik teriflunomid 14 mg i op til 5,5 år, blev der foretaget sammenligninger af tidlig versus forsinket behandlingsstart. Anslået 26,7 % af patienterne i den tidlige behandlingsgruppe oplevede handicapprogression bekræftet i ≥12 uger mod anslået 30,2 % i den forsinkede behandlingsgruppe. Desuden blev der signifikant påvist en relativ reduktion på 29,9 % af den årlige tilbagefaldsrate mellem den tidlige behandlingsgruppe og den forsinkede behandlingsgruppe. Og tidspunktet for første tilbagefald er betydeligt længere i den tidlige behandlingsgruppe end i den forsinkede.

Sociale determinanter i folkesundhedsspørgsmål har interesseret mange forskere verden over, og internationale sammenligninger viser, at sociale uligheder i sundhed er særligt udtalte i Frankrig på trods af et globalt sundhedssystem af god kvalitet.

Tidligere undersøgelser i USA har fundet ud af, at afhængigt af forsikringsstatus og social position (uddannelse, beskæftigelsesstatus) var der forskel på at få adgang til specialiseret MS-pleje. Patienter efterfulgt af MS multidisciplinært netværk nyder godt af en bedre global pleje, de er mere tilbøjelige til at gennemgå diagnosetests og få ordineret DMT'er. Da socialt udsatte patienter har begrænset adgang til MS multidisciplinært netværk, drager de fordel af en lavere global sundhedsplejekvalitet.

I undersøgelser, der fører til 50 stater i USA, viser sig signifikante forskelle mellem by/land på opholdssted med hensyn til adgang til specialiserede MS-plejeudbydere. MS-patienter, der bor i mere fjerntliggende landdistrikter, modtog MS-fokuserede områder samme sted som deres rutinemæssige sundhedspleje, hvorimod deres modparter i byerne har lettere adgang til MS-klinikker eller MS-sundhedscentre. De fleste af geografisk isolerede patienter har ikke ty til MS-relaterede behandlinger på grund af længere rejsetider for at modtage MS-pleje fra specialister (27). Der er forskelle i brugen af ​​lægeservicepatienter afhængigt af byer eller landdistrikter på bopæl. I mere afsidesliggende landdistrikter konsulterer hver tredje patient ikke en neurolog eller MS-specialist så meget, som de ønsker. Patienter, der bor i landdistrikter, modtog ikke den samme passende MS-fokuserede behandling som deres modparter i byerne. Afstande og rejsetider for at få adgang til MS-relaterede behandlinger kan også virke som et tab af chancer for patienter.

I de sidste to årtier har der været en progressiv udvikling af terapier, og hver ny medicintype, der er kommet på markedet, er synonym med udvikling af medicinsk praksis og patienters sundhedspleje. Førstelinje orale DMT(er) repræsenterer naturligvis en forbedring af den nemme behandlingsadministration. Så der kan antages en hypotese om en indvirkning af de seneste behandlinger, der er kommet til teriflunomid og dimethylfumarat i at reducere forsinkelser i terapeutisk sundhedsvæsen.

For at fuldende denne undersøgelse kan en anden hypotese formuleres. Sociale uligheder og geografiske forskelle har stærk indflydelse på patientens medicinske og behandlingsinitiering, så en forbedring af lægemiddelleveringen vil sandsynligvis moderere denne påvirkning.