Evaluering af virkningen af ​​patientfotografier for at forhindre forkerte patientfejl

THovedhypotesen for denne undersøgelse er, at visning af patientbilleder i elektroniske patientjournalsystemer (EPJ) vil reducere hyppigheden af ​​elektroniske ordrefejl fra forkerte patienter markant.

SPECIFIKKE MÅL

Efterforskere vil teste denne hypotese ved hjælp af et randomiseret kontrolleret forsøg med flere steder og forfølge følgende specifikke mål:

Formål 1: Test effektiviteten af ​​at vise patientbilleder i EPJ-systemer for at forhindre forkerte patientordrer, ved hjælp af Retract-and-Reorder-målet til at identificere resultatet.

Mål 2: Identificer karakteristika for udbydere, patienter og ordrer, der påvirker effektiviteten af ​​patientfotografier, der vises i et EPJ-system, for at forhindre forkerte patientordrer.

METODER Studiesteder. Undersøgelsen vil blive udført på NewYork-Presbyterian Hospital, Johns Hopkins Medicine og Montefiore Medical Center i to forskellige elektroniske patientjournalsystemer (EPJ). Fem NewYork-Presbyterian Hospital-campusser, der bruger Allscripts EHR, vil blive inkluderet: Milstein Hospital, Weill Cornell Medical Center, Morgan Stanley Children's Hospital i New York, Lower Manhattan Hospital og Allen Hospital. Derudover vil tilknyttede ambulante ambulatoriske netværk blive inkluderet. Effektiviteten af ​​patientfotografier i Epic vil blive testet på Johns Hopkins Hospital og tre Montefiore Medical Center-campusser (Moses Hospital, Weiler Hospital, Wakefield Hospital).

Forskningsdesign. Hovedhypotesen for denne undersøgelse er, at visning af patientbilleder i et EPJ-system på tidspunktet for afgivelse af elektroniske ordrer vil reducere hyppigheden af ​​forkerte patientordrer betydeligt. Efterforskere vil teste denne hypotese med et randomiseret kontrolleret forsøg med et 2-arms design i Allscripts og et 2 x 2 faktorielt design i Epic for at bestemme den optimale konfiguration af patientfotografier. Designet på de forskellige steder er baseret på EPJ-systemernes funktionalitet. I Allscripts vil udbydere, der er randomiseret til interventionsarmen, blive vist en verifikationsalarm med et patientfoto på tidspunktet for afgivelse af ordrer; udbydere, der er randomiseret til kontrolarmen, vil blive vist verifikationsalarmen med en avatar, der angiver patientens køn. Epic har funktionaliteten til at vise et patientbillede i banneret øverst på skærmen og i en verifikationsalarm på tidspunktet for afgivelse af ordrer. Derfor vil udbydere i Epic at Johns Hopkins og Montefiore blive randomiseret til en af ​​fire betingelser: intet fotografi; fotografi kun vist i banneret; billede, der kun vises i verifikationsadvarslen; eller fotografi vist i banneret og alarmen.

Patientinklusionskriterier. I denne undersøgelse vil alle patienter, som er afgivet en bestilling på i undersøgelsesperioden på undersøgelsesstederne, indgå i analysen. På NewYork-Presbyterian vil alle patienter i alderen 5 år og ældre blive inkluderet; på Johns Hopkins Hospital og Montefiore Medical Center vil alle patienter i alderen 2 år og ældre blive inkluderet. At få et fotografi ved registrering er standardprocedure på de deltagende undersøgelsessteder. Patienter skal ikke give skriftligt eller mundtligt samtykke til at få taget deres fotografi, da billederne bruges som en del af rutinemæssig behandling. Patienter eller deres værger kan dog nægte.

Inklusionskriterier for udbydere. Enhver udbyder, der afgiver en elektronisk ordre, kan potentielt placere en ordre på den forkerte patient. Derfor vil alle randomiserede udbydere, som afgiver en elektronisk bestilling på studiestederne i løbet af studieperioden, blive inkluderet.

Randomisering. I Allscripts at NewYork-Presbyterian er EPJ-systemet blevet konfigureret således, at første gang en udbyder åbner skærmbilledet for ordreindtastning, vil han/hun automatisk blive randomiseret til enten kontrol- eller interventionsgruppen (1:1 pr. 2-armsdesignet) ved hjælp af en computerstyret randomiseringsalgoritme. I Epic vil randomisering blive udført ved hjælp af den samme randomiseringsalgoritme; dog vil udbydere manuelt blive tildelt kontrol- eller interventionsgrupperne (1:1:1:1 pr. 2 x 2-designet) ved hjælp af Grouper-funktionen i Epic.

Primært resultat. Det primære resultat er hyppigheden af ​​RAR-hændelser (Wrong-Patient Retract-and-Reorder), identificeret ved hjælp af RAR-målet og defineret som en ordre, der afgives til en patient, trækkes tilbage inden for 10 minutter efter afgivelse af ordren og derefter genbestilles af den samme udbyder til en anden patient inden for 10 minutter efter tilbagetrækningen.

Klynger af ordrer inden for ordresessioner. Hvis en udbyder begynder at placere ordrer i den forkerte patients journal, er der mulighed for, at flere sådanne ordrer vil blive afgivet fortløbende og derefter alle trukket tilbage sammen. Derfor repræsenterer individuelle ordrer ikke uafhængige muligheder for, at RAR-hændelser kan forekomme. Ordrer er snarere grupperet inden for ordresessioner. En ordresession er defineret som en række ordrer afgivet af en udbyder på en enkelt patient, der begynder med at åbne den pågældende patients ordrefil og afsluttes, når en ordre afgives på en anden patient eller efter 60 minutter, alt efter hvad der kommer først.

Analyseenhed. Analyseenheden vil være ordresessionen. Udbyderniveau, patientniveau, ordre-sessionsniveau og kovariater på ordreniveau. Dataene for denne undersøgelse vil have en indlejret, hierarkisk struktur med ordrer grupperet inden for ordresessioner og ordresessioner grupperet inden for udbydere. Analysen vil redegøre for denne hierarkiske struktur. Yderligere variabler vil blive udtrukket fra den elektroniske sygejournal, herunder egenskaber for udbyderen (tilstedeværende, beboer, lægeassistent, praktiserende sygeplejerske eller andet), patient (alder, race, etnicitet, køn, forsikringsstatus, enhed), ordresession ( placering, varighed, antal ordrer) og rækkefølge (medicin, radiologi, laboratorium, andet). Tilstedeværelsen eller fraværet af et patientfotografi vil blive sporet som et ordreniveau-kovariat.

Primær Analyse. Analyseenheden er ordresessionen. Den afhængige variabel er andelen af ​​ordresessioner, der indeholder mindst én ordre, der blev trukket tilbage og omordnet (en RAR-hændelse). Konklusioner om effektiviteten af ​​interventionen vil være baseret på en Wald-test af koefficienten for et interaktionsled mellem studie-arm-tildeling og en indikator for tidsperiode før eller efter intervention. Estimatet af effektivitet vil være oddsratioen (eksponentierede koefficient) rapporteret med dets 95 % konfidensinterval. Med klyngerandomisering på udbyderniveau er patient- og ordresessionsniveauattributter muligvis ikke jævnt fordelt på tværs af grupper. For at reducere confounding bias vil kovariater på disse niveauer, der både er differentielt fordelt i undersøgelsesgrupperne og associeret med resultatet, indgå i denne primære analyse. Kovariater på udbyderniveau vil sandsynligvis blive afbalanceret på tværs af undersøgelsesgrupper ved randomisering og vil kun blive inkluderet i denne primære analyse, hvis beskrivende statistik viser andet.

2-Arm RCT: Statistisk effekt/prøvestørrelse. Det overordnede design er et randomiseret klyngeforsøg med observationer af ordresession indlejret i randomiserede udbydere. Antallet af udbydere (klynger) er en fast egenskab for undersøgelsesstedet og vil ikke være underlagt investigatorkontrol. Baseret på foreløbige data er det antaget, at data om 12.000 udbydere vil blive indsamlet, med halvdelen randomiseret til hver undersøgelsesarm. Over 2,5 års observation anslås det, at der i gennemsnit vil blive påløbet 5.000 ordresessioner pr. udbyder med en variationskoefficient på 1,27. Der forventes en intraleverandørkorrelation på 0,001 for resultatet. De seneste tilgængelige analyser fra NYP tyder på, at antallet af behandlingssessioner for forkerte patienter (et vægtet gennemsnit af indlæggelses- og ambulante rater) er omkring 130 pr. 100.000 bestillingssessioner. Ved at bruge en tosidet test på 0,05 signifikansniveauet, vil dette give >90% kraft til at detektere en 25% reduktion i den forkerte patient ordre-session rate i interventionsgruppen i den primære analyse.

2x2 Faktoriel RCT: Statistisk effekt/prøvestørrelse. En statistisk effektsimulering blev udført for den 2x2 faktorielle undersøgelse af bannerfotografier (foto/intet foto i banner) og alarmbilleder (alarm med foto/ingen alarm). Baseret på tidligere undersøgelser og vejledning fra undersøgelsesforskere, anslås det, at ca. 8.268 udbydere vil blive randomiseret i et 1:1:1:1-forhold til de fire undersøgelsesarme (intet fotografi, kun fotografi i banneret, fotografi i verifikationsalarmen kun eller fotografi i banneret og bekræftelsesalarm). Udbydere blev antaget at generere et gennemsnit på 74 ordresessioner om måneden med en Poisson-fordeling, og denne dataindsamling ville fortsætte i 1 år. Baseret på tidligere undersøgelser ville varianskomponenten (i log-odds-metrikken) på udbyderniveau være 1,9 (svarende til en intra-udbyder-korrelation på 0,52). Basisraten for RAR-hændelser blev antaget at være 90 pr. 100.000 ordresessioner. Baseret på 400 simuleringer udført under disse antagelser blev det bestemt, at undersøgelsen ville have 91 % effekt (95 % CI 88 %-94 %) til at detektere et oddsforhold på 0,75 (dvs. 25 % reduktion i RAR-hændelser) for hver enkelt enkeltstående -fotograferingsintervention sammenlignet med ingen intervention. Effekten til at detektere yderligere 15 % reduktion ved kombinationen af ​​begge fotografier (sammenlignet med begge billeder alene) er 99,8 % (95 % CI 98,6 %-99,9 %).

Manglende data. På grund af den automatiske funktion af EPJ forventes der ingen manglende data vedrørende Retract-and-Reorder hændelser, interventionsgruppen versus kontrolgruppen eller kovariaterne på udbyderniveau. Der kan være sporadisk manglende information vedrørende covariaterne på patientniveau. Hvis der mangler variabler for mere end 1 journal pr. 1.000 (efter opfyldning baseret på andre journaler, der involverer samme patient), vil analyser blive udvidet for at imødegå dette. Dataene formodes at mangle tilfældigt og vil anvende multiple imputation med kædede ligninger.

Interim Analyse. For at sikre mod muligheden for, at interventionen faktisk forværrer (øger) frekvensen af ​​RAR-hændelser, og for at forhindre unødvendig fortsættelse af en undersøgelse, der allerede er afgørende, vil en datasikkerhedsovervågningskomité foretage en midlertidig gennemgang af dataene. I midten af ​​undersøgelsen forventes 50 % af dataene at være indsamlet. Ved at bruge Lan-Demets alfa-udgiftsproceduren med symmetriske O'Brien-Fleming-grænser, vil stopreglen ved interimsgennemgangen være en z-statistik af størrelsesorden 3,0318 eller større. Den tilhørende nominelle P-værdi er 0,0024. Kombineret med en endelig analyse med en kritisk z-værdi på 1,9669 (nominelt P = 0,0492), den samlede alfa på 0,05 vil blive brugt ved afslutningen af ​​undersøgelsen. Effekten af ​​denne foreløbige analyseprocedure på den nominelle statistiske styrke (se ovenfor) er ubetydelig, mindre end 0,5 procentpoint, så der er ikke behov for justeringer af dataindsamlingen for at tage højde for dette.

Intention-to-treat vs as-treated analyser. Nogle patienter vil sandsynligvis afvise at blive fotograferet, eller for hvem der ikke er taget billeder af forskellige årsager. Billedoptagelseshastigheden (antallet af patienter med et fotografi divideret med antallet af patienter med et besøg i undersøgelsesperioden) vil blive overvåget gennem hele undersøgelsesperioden. I de primære analyser for alle forsøg vil der blive anvendt et intention-to-treat princip, og disse patienters og lokaliteters journaler vil indgå i analysen, som om de var blevet fotograferet og deltaget. En anden "som-behandlet"-analyse vil blive udført begrænset til overensstemmende patienter og steder, idet det erkendes, at sådanne analyser kan være genstand for forvirring af patient- og stedsfaktorer.