Liposomal bupivacain i skulderartroskopi

Baggrund:

Skulderartroskopi er en af ​​de mest almindeligt udførte ambulante ortopædiske procedurer i USA. På trods af fremskridt inden for artroskopisk teknik er betydelig postoperativ smerte dog stadig en stor udfordring i den perioperative periode. Regional anæstesi har spillet en nøglerolle i at lindre postoperative smerter, især brugen af ​​interscalene nerveblokke med enkelt skud. Enkeltskudsblokke er dog begrænset af deres relativt korte handlingsvarighed. Brugen af ​​kontinuerlige perifere nervekatetre er ofte begrænset af institutionelle ressourcer.

Som sådan kan adjuvanser tilsættes til den lokale anæstesiopløsning for at hjælpe med at forlænge enkeltskudsblokken. Mens et langtidsvirkende lokalbedøvelsesmiddel såsom Bupivacaine HCl kan give analgesi i 8-12 timer, når det deponeres perineuralt, har tilsætning af adjuvanser såsom 4 mg konserveringsmiddelfri dexamethason vist sig at forlænge blokeringer i op til 24 timer.

Liposomal Bupivacaine (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) er en ny formulering af Bupivacaine, der blev godkendt til interscalene nerveblokke i april 2018.8 Ved at inkorporere Bupivacaine i en multivesikulær liposomal suspension (DepoFoam®), der forårsager en langsom frigivelse af lægemidlet, siges det at forlænge en nervebloks analgetiske virkning til mindst 72 timer.9 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3% (133 mg) er anbefales til interscalene blokke; denne opløsning blandes også ofte med Bupivacaine HCl for at komplementere tidlig analgesi.

Så vidt vi ved, har ingen undersøgelse evalueret effekten af ​​Liposomal Bupivacaine i sammenhæng med postoperativ kvalitet af bedring. I betragtning af de velkendte postoperative smerter og funktionelle begrænsninger ved skulderartroskopi, er den postoperative Quality of Recovery (QoR)-skala et passende værktøj til at fange disse resultater. Denne skala vurderer patientens restitution på flere områder, herunder fysiologiske, nociceptive, dagligdags aktiviteter, kognition og patienttilfredshed. Til dato er QoR-skalaen blevet brugt i over 100 perioperative undersøgelser og er gentagne gange blevet valideret i den postoperative indstilling, herunder ambulatoriske ortopædiske procedurer. Som de er blevet valideret gennem årene, er QoR blevet korreleret til livskvalitet og patienttilfredshed med smertebehandling efter operation, to nøglekomponenter i en vellykket ambulatorisk procedure.

Derfor foreslår vi et prospektivt randomiseret kontrolleret klinisk forsøg med det formål at evaluere effekten af ​​Liposomal Bupivacaine i denne sammenhæng. Vi antager, at brug af Liposomal Bupivacaine vil forbedre kvaliteten af ​​restitution hos patienter, der gennemgår skulderartroskopi til rotator cuff reparation sammenlignet med at bruge Bupivicaine HCl 0,5 % med konserveringsmiddelfri dexamethason.

Studiemål:

Vi søger at bestemme, om Liposomal Bupivacaine 1,3 % vil forbedre kvaliteten af ​​restitution, målt ved QoR-15-score, hos patienter, der gennemgår skulderartroskopi til reparation af rotator cuff sammenlignet med Bupivacaine HCl 0,5 % med 4 mg konserveringsmiddelfri dexamethason som en tilsætningsstof.

Primært resultat:

Det primære resultat vil blive defineret som QoR-15-score 48 timer efter operationen.

Sekundære resultater:

Sekundære resultater vil omfatte QoR-15-score 24 timer og 1 uge efter operationen, patientrapporterede smertescore og opioidbrug 24, 48 og 72 timer efter operationen, PACU-opholdets længde og PACU-opioider og antiemetika givet.

Metoder:

Studere design:

Dette er et prospektivt, randomiseret, kontrolleret blindet klinisk forsøg med et parallelt design og et allokeringsforhold på 1:1 for behandlingsgrupperne.

Rekruttering:

Patienterne vil blive identificeret fra det kirurgiske skema dagen før operationen og vil blive kontaktet af en af ​​undersøgelsens efterforskere for at scanne for berettigelse til tilmelding.

Patienterne vil få samtykke om morgenen for deres operation af en af ​​undersøgelsens efterforskere eller forskningskoordinatoren. Undersøgelsens mål og procedurer vil blive forklaret for patienterne, og alle spørgsmål vil blive besvaret. Der er ikke noget formelt rekrutteringsmanuskript, men formularen til informeret samtykke vil blive omhyggeligt gennemgået med patienten for at sikre tilstrækkelig forståelse.

Randomisering:

En computergenereret randomiseringstabel vil blive brugt til patientallokering til en af ​​de to undersøgelsesgrupper; enten liposomal bupivacain-gruppen eller bupivacain-HCl med dexamethason-gruppen. Randomisering vil blive udført i blokke med 10 patienter hver.

Studieprocedurer:

Efter at have indhentet informeret samtykke vil patienterne modtage en enkelt injektion af interscalene nerveblok inden operationen. Patienterne vil blive randomiseret til en af ​​to grupper: Liposomal Bupivacaine eller Bupivacaine med dexamethasongrupper. Liposomal Bupivacaine-gruppen vil modtage en 20 ml blanding af 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3 % og 10 ml Bupivacaine HCl 0,5 %. Bupivacaine med dexamethason-gruppen vil modtage 20 ml Bupivacaine HCl 0,2% med 4 mg konserveringsmiddelfri dexamethason. Forskningsassistenten, der indsamler data, og patienten vil blive blindet for karakteren af ​​gruppeopgaverne.

Forud for nerveblokaden vil der blive udført en blokeringstimeout i henhold til standard operationsprocedurer med den behandlende anæstesiolog til stede. Patienter vil blive overvåget under blokudførelse med standard ASA-monitorer. Alle patienter vil modtage 2 L kontinuerlig ilt via næsekanylen. 1-2 mg midazolam vil blive titreret til sedativ effekt. Alle blokeringer vil blive udført under ultralydsvejledning ved hjælp af Sonosite S (Bothell, WA) maskiner med en højfrekvent lineær probe (6-13 MHz). Blokken vil blive udført med streng overholdelse af steril teknik. Efter en optimal interscalene "stop-sign" visning er opnået, vil en 21-gage nål blive indsat i planet, og lokalbedøvelsen vil blive deponeret med fokus på C5 nerveroden.

Patienterne vil derefter gennemgå generel endotracheal anæstesi med inhaleret bedøvelsesmiddel (Sevofluran) for at opnå et mål MAC 1.0. Udover den førnævnte interscalene nerveblok, vil patienter ikke modtage andre lokalbedøvelsesmidler. Patienterne vil modtage et multimodalt analgetisk og antiemetisk regime, der er standardiseret til disse operationer på denne institution.

Præoperativt vil alle patienter modtage 300 mg gabapentin og 1.000 mg acetaminophen oralt. Intraoperativt vil patienter modtage 4 mg ondansetron og 15 mg ketorolac intravenøst. Postoperativt vil patienterne forblive på et oralt regime på 300 mg gabapentin tre gange dagligt i en uge og 1.000 mg acetaminophen og 10 mg ketorolac hver 8. time i 48 timer efter operationen. Yderligere intraoperative eller postoperative opioide analgetika vil blive administreret efter behov. Patienter med en historie med PONV eller på anden måde vurderet til høj risiko for PONV af den behandlende anæstesiolog, vil modtage et scopolaminplaster før induktion af generel anæstesi.

Dataindsamling:

Grundlæggende demografiske data (alder, køn, etnicitet) og tilhørende diagnoser såsom depression og angst vil blive indsamlet præoperativt. En QoR-15 vil blive vurderet 24 og 48 timer og 1 uge efter operationen. Patienterne vil også blive sendt hjem med en smertedagbog for at bestemme smertescore og mængden af ​​smertestillende piller i 72 timer efter operationen. Andre data, der skal indsamles, vil omfatte PACU-opholdslængde og eventuel PACU-medicin (især opioider og rednings-antiemetika). Opioider vil blive omdannet til morfinækvivalente doser. Forskningsassistenten, der indsamler data, vil blive blindet over for karakteren af ​​gruppeopgaverne.

Studievarighed:

Vi planlægger at begynde tilmeldingen i afventning af IRB-godkendelse. Længden af ​​deltagelse for hver patient vil være 1 uge i alt efter operationen.

Statistisk analyse:

Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af STATA 15 statistisk software (College Station, TX). Demografiske eller andre kategoriske data vil blive analyseret ved hjælp af elevens T-test eller Fishers eksakte test efter behov. Gentagne målinger (QoR-15 score, smertescore) vil blive analyseret ved gentagne målinger ANOVA eller ANOVA på rækker, med yderligere parrede sammenligninger ved hvert tidsinterval, der udføres ved brug af t-testen eller Mann-Whitney U-testen efter behov. Normalfordelte data vil blive præsenteret som middel ± SE af middelværdien (SEM), ikke-normalfordelte data vil blive præsenteret som medianer ± kvartiler (interkvartilområde), og kategoriske data vil blive præsenteret som rådata og som frekvenser. Alfa-niveauet for alle analyser vil blive sat til P<0,05.

Prøvestørrelse:

Gennemsnitlige QOR-15-score på tidspunktet 24 timer er 112 ± 19 Myles 2016. En klinisk meningsfuld forskel i QOR-15-skalaen er 8,0. Myles 2016 Vores prøvestørrelsesberegning for at påvise en 8-punkts forskel i QOR-15-skalaen (p<0,05) er 71 patienter i hver gruppe (alfa=0,05, effekt=80 %). Vi vil oppuste vores stikprøvestørrelse med 10 % for at tage højde for eventuelle manglende data eller enhver tilbagetrækning fra undersøgelsen; derfor vil vores estimerede stikprøvestørrelse være 78 patienter pr. gruppe for et samlet antal patienter på 156. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af STATA 13 statistisk software (Dallas, TX).