Bupivacaina liposomiale nell'artroscopia della spalla

Sfondo:

L'artroscopia della spalla è una delle procedure ortopediche ambulatoriali più comunemente eseguite negli Stati Uniti. Tuttavia, nonostante i progressi nella tecnica artroscopica, il dolore postoperatorio significativo rimane una sfida importante nel periodo perioperatorio. L'anestesia regionale ha svolto un ruolo chiave nell'alleviare il dolore postoperatorio, in particolare l'uso di blocchi nervosi interscalenici a colpo singolo. Tuttavia, i blocchi a colpo singolo sono limitati dalla loro durata d'azione relativamente breve. L'uso di cateteri continui per nervi periferici è spesso limitato dalle risorse istituzionali.

Pertanto, gli adiuvanti possono essere aggiunti alla soluzione di anestetico locale per aiutare a prolungare il blocco monodose. Mentre un anestetico locale a lunga durata d'azione come la bupivacaina cloridrato può fornire analgesia per 8-12 ore se depositato per via perineurale, è stato dimostrato che l'aggiunta di adiuvanti come il desametasone senza conservanti da 4 mg prolunga i blocchi fino a 24 ore.

La bupivacaina liposomiale (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) è una nuova formulazione di bupivacaina che è stata approvata per i blocchi nervosi interscalenici nell'aprile 2018.8 Incorporando la bupivacaina all'interno di una sospensione liposomiale multivescicolare (DepoFoam®) che provoca un rilascio lento del farmaco, si presume che estenda l'effetto analgesico di un blocco nervoso per almeno 72 ore.9 10 ml di bupivacaina liposomiale 1,3% (133 mg) sono consigliato per blocchi interscaleni; questa soluzione è anche spesso miscelata con bupivacaina HCl per integrare l'analgesia precoce.

A nostra conoscenza, nessuno studio ha valutato l'effetto della bupivacaina liposomiale nel contesto della qualità del recupero postoperatorio. Dati i ben noti dolori postoperatori e le limitazioni funzionali dell'artroscopia di spalla, la scala QoR (Quality of Recovery) postoperatoria è uno strumento appropriato per catturare questi risultati. Questa scala valuta il recupero del paziente in più domini, tra cui fisiologico, nocicettivo, attività della vita quotidiana, cognizione e soddisfazione del paziente. Ad oggi, la scala QoR è stata utilizzata in oltre 100 studi perioperatori ed è stata ripetutamente convalidata nel contesto postoperatorio, comprese le procedure ortopediche ambulatoriali. Come sono stati convalidati nel corso degli anni, il QoR è stato correlato alla qualità della vita e alla soddisfazione del paziente per la gestione del dolore dopo l'intervento chirurgico, due componenti chiave di una procedura ambulatoriale di successo.

Pertanto, proponiamo uno studio clinico prospettico randomizzato controllato con l'obiettivo di valutare l'effetto della bupivacaina liposomiale in questo contesto. Ipotizziamo che l'uso della bupivacaina liposomiale migliorerà la qualità del recupero nei pazienti sottoposti ad artroscopia della spalla per la riparazione della cuffia dei rotatori rispetto all'uso della bupivicaina HCl 0,5% con desametasone senza conservanti.

Obiettivi dello studio:

Cerchiamo di determinare se la bupivacaina liposomiale 1,3% migliorerà la qualità del recupero, misurata dai punteggi QoR-15, nei pazienti sottoposti ad artroscopia della spalla per la riparazione della cuffia dei rotatori rispetto alla bupivacaina cloridrato 0,5% con 4 mg di desametasone senza conservanti come additivo.

Il risultato principale:

L'esito primario sarà definito come il punteggio QoR-15 a 48 ore dopo l'intervento chirurgico.

Risultati secondari:

Gli esiti secondari includeranno i punteggi QoR-15 a 24 ore e 1 settimana dopo l'intervento chirurgico, i punteggi del dolore riportati dal paziente e l'uso di oppioidi a 24, 48 e 72 ore dopo l'intervento chirurgico, la durata della degenza in PACU e la somministrazione di oppioidi e antiemetici in PACU.

Metodi:

Disegno dello studio:

Si tratta di uno studio clinico in cieco prospettico, randomizzato, controllato con un disegno parallelo e un rapporto di allocazione di 1:1 per i gruppi di trattamento.

Reclutamento:

I pazienti saranno identificati dal programma chirurgico il giorno prima dell'intervento e saranno contattati da uno dei ricercatori dello studio per verificare l'idoneità all'arruolamento.

I pazienti saranno acconsentiti la mattina del loro intervento chirurgico da uno dei ricercatori dello studio o il coordinatore della ricerca. Gli obiettivi e le procedure dello studio verranno spiegati ai pazienti e verrà data risposta a tutte le domande. Non esiste un copione formale di reclutamento, ma il modulo di consenso informato sarà attentamente esaminato con il paziente per garantire un'adeguata comprensione.

Randomizzazione:

Una tabella di randomizzazione generata dal computer verrà utilizzata per l'assegnazione dei pazienti a uno dei due gruppi di studio; o il gruppo Bupivacaina liposomiale o il gruppo Bupivacaina HCl con gruppo desametasone. La randomizzazione sarà effettuata in blocchi di 10 pazienti ciascuno.

Procedure di studio:

Dopo aver ottenuto il consenso informato, i pazienti riceveranno una singola iniezione di blocco del nervo interscalenico prima dell'intervento chirurgico. I pazienti saranno randomizzati in uno dei due gruppi: la bupivacaina liposomiale o la bupivacaina con gruppi desametasone. Il gruppo Bupivacaina liposomiale riceverà una miscela da 20 ml di 10 ml di Bupivacaina liposomiale 1,3% e 10 ml di Bupivacaina HCl 0,5%. Il gruppo Bupivacaina con desametasone riceverà 20 ml di Bupivacaina HCl 0,2% con 4 mg di desametasone senza conservanti. L'assistente di ricerca che raccoglie i dati e il paziente saranno ciechi rispetto alla natura degli incarichi di gruppo.

Prima del blocco nervoso, verrà eseguito un timeout del blocco secondo le procedure operative standard con la presenza dell'anestesista presente. I pazienti saranno monitorati durante l'esecuzione del blocco con monitor ASA standard. Tutti i pazienti riceveranno 2 L di ossigeno continuo tramite cannula nasale. 1-2 mg di midazolam saranno titolati ad effetto sedativo. Tutti i blocchi verranno eseguiti sotto guida ecografica utilizzando macchine Sonosite S (Bothell, WA) con una sonda lineare ad alta frequenza (6-13 MHz). Il blocco verrà eseguito con la stretta aderenza alla tecnica sterile. Dopo aver ottenuto una visualizzazione ottimale del "segnale di stop" interscalenico, un ago calibro 21 verrà inserito nel piano e l'anestetico locale verrà depositato con un focus sulla radice del nervo C5.

I pazienti verranno quindi sottoposti ad anestesia endotracheale generale con anestetico inalato (sevoflurano) per un obiettivo MAC 1.0. A parte il suddetto blocco del nervo interscalenico, i pazienti non riceveranno nessun altro anestetico locale. I pazienti riceveranno un regime analgesico e antiemetico multimodale standardizzato per questi interventi chirurgici presso questa istituzione.

Prima dell'intervento, tutti i pazienti riceveranno 300 mg di gabapentin e 1.000 mg di paracetamolo per via orale. Intraoperatoriamente, i pazienti riceveranno 4 mg di ondansetron e 15 mg di ketorolac per via endovenosa. Dopo l'intervento, i pazienti seguiranno un regime orale di 300 mg di gabapentin tre volte al giorno per una settimana e 1.000 mg di paracetamolo e 10 mg di ketorolac ogni 8 ore per 48 ore dopo l'intervento. Se necessario, verranno somministrati ulteriori analgesici oppioidi intraoperatori o postoperatori. I pazienti con una storia di PONV o altrimenti ritenuti ad alto rischio di PONV dall'anestesista curante riceveranno un cerotto di scopolamina prima dell'induzione dell'anestesia generale.

Raccolta dati:

I dati demografici di base (età, sesso, etnia) e le diagnosi associate come depressione e ansia saranno raccolti prima dell'intervento. Un QoR-15 sarà valutato a 24 e 48 ore e 1 settimana dopo l'intervento chirurgico. I pazienti verranno inoltre inviati a casa con un diario del dolore per determinare i punteggi del dolore e la quantità di antidolorifici assunti per 72 ore dopo l'intervento. Altri dati da raccogliere includeranno la durata della degenza PACU e tutti i farmaci PACU (in particolare oppioidi e antiemetici di salvataggio) somministrati. Gli oppioidi saranno convertiti in dosi equivalenti di morfina. L'assistente di ricerca che raccoglie i dati sarà cieco alla natura degli incarichi di gruppo.

Durata dello studio:

Abbiamo in programma di iniziare l'iscrizione in attesa dell'approvazione dell'IRB. La durata della partecipazione per ciascun paziente sarà di 1 settimana in totale dopo l'intervento chirurgico.

Analisi statistica:

Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software statistico STATA 15 (College Station, TX). I dati demografici o altri dati categorici saranno analizzati utilizzando il test T di Student o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Le misurazioni ripetute (punteggi QoR-15, punteggi del dolore) saranno analizzate mediante misure ripetute ANOVA o ANOVA su ranghi, con ulteriori confronti accoppiati a ciascun intervallo di tempo eseguiti utilizzando il test t o il test U di Mann-Whitney a seconda dei casi. I dati normalmente distribuiti saranno presentati come medie ± SE della media (SEM), i dati non distribuiti normalmente saranno presentati come mediane ± quartili (intervallo interquartile) e i dati categorici saranno presentati come dati grezzi e come frequenze. Il livello alfa per tutte le analisi sarà impostato come P<0,05.

Misura di prova:

I punteggi medi QOR-15 al punto temporale di 24 ore sono 112 ± 19 Myles 2016 . Una differenza clinicamente significativa nella scala QOR-15 è 8,0.Myles 2016 Il nostro calcolo della dimensione del campione per rilevare una differenza di 8 punti nella scala QOR-15 (p<0,05) è di 71 pazienti in ciascun gruppo (alfa=0,05, potenza=80%). Aumenteremo la nostra dimensione del campione del 10% per tenere conto di eventuali dati mancanti o di eventuali ritiri dallo studio; pertanto, la nostra dimensione stimata del campione sarà di 78 pazienti per gruppo per un numero totale di pazienti di 156. Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software statistico STATA 13 (Dallas, TX).