Lungeskade (lungeødem) i COVID-19: Behandling med furosemid og negativ væskebalance (NEGBAL)

I december 2019 opstod en ny coronavirus, kendt som alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), i Wuhan, Kina og spredte sig over hele verden.

I COVID-19 er lungeødem blevet beskrevet; dog er det dominerende paradigme fokuseret på cytokinstorm som ansvarlig for lungeskade og efterfølgende akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). Ikke alle var enige i dette paradigme. Sinha et al. udfordrede rollen af ​​denne cytokinstorm, da median interleukin-6 (IL-6) niveauer hos ikke-COVID patienter ARDS var op til 200 gange højere end hos patienter med svær COVID-19. Gattinoni et al. fastholdt, at COVID-19 præsenteres som en "atypisk form" for ARDS. På den anden side har Kuba et al. og Imai et al. rapporterede, at angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE2) niveauer under en SARS-CoV-infektion er faldet. Desuden er plasmaniveauer af angiotensin II hos patienter med COVID-19 højere end hos raske og stimulerer en opregulering af aldosteronniveauet, hvilket udløser natrium- og vandretention. SARS-CoV-2 kommer ind gennem ACE2 og nedregulerer ACE2-ekspression, så dette enzym ikke er i stand til at udøve sine beskyttende virkninger. Den dysregulerede aktivitet af renin-angiotensin aldosteron-systemet (RAAS) er delvist ansvarlig for lungeødem i COVID-19. ACE2 er kendt for sin virkning som den vigtigste modregulerende mekanisme for renin-angiotensin aldosteron-systemet (RAAS), som er en vigtig spiller i blodtrykskontrol ved at tilbageholde natrium og vand og øge det intravaskulære væskevolumen. SARS-CoV-2 binder ACE2 og accelererer nedbrydningen af ​​ACE2 og mindsker dermed modvirkningen af ​​ACE2 på RAAS. Den endelige effekt er øget reabsorption af natrium og vand og efterfølgende volumenoverbelastning. RAAS kan forestilles som et dobbeltfunktionssystem, hvor de vasokonstriktor/proliferative eller vasodilator/antiproliferative virkninger primært drives af ACE-ACE2 balancen. Ifølge dette vil et øget ACE/ACE2-aktivitetsforhold genereret af nedreguleringsvirkningen af ​​SARS-CoV-2 på ACE2 føre til øget angiotensin II og øget katabolisme af angiotensin 1-7, mod vasokonstriktion, endoteldysfunktion, protrombose, proinflammatorisk og antinatriuretisk effekt.

Akut lungeødem er hovedsagelig forårsaget af en af ​​følgende mekanismer: pulmonal venetryk forhøjelse-volumen overbelastning-eller forøgelse af den alveolære kapillære membran permeabilitet-inflammation. Faktisk eksisterer begge mekanismer nogle gange side om side, og sondringen er irrelevant. Der er bibliografiske referencer for lungeødem i COVID-19, såvel som tegn på volumenoverbelastning i COVID-19: Lang et al. beskriver hyppig og udtalt vaskulatur i berørte lungeområder, der kan tyde på forstyrret vasoregulering. Eslami et al. observeret øget cardiothorax ratio, og det beskrives også som højre ventrikulær dilatation. I denne indstilling opstod en anden tilgang: moderat eller svær COVID-19 kunne opleve et alvorligt akut lungeødem med et "dobbelt hit". Et "første hit" af pneumonitis-forøgelse af den alveolære kapillarmembranpermeabilitet-kan føre til lavt hydrostatisk tryk lungeødem. Det "andet hit" er højtryks lungeødem, forårsaget af stigning i hydrostatisk tryk sekundært til volumen overbelastning, et resultat af dysregulering af RAAS. Dette resulterer i et "dobbelt hit", der udløser alvorligt akut lungeødem. Hvis dette ødem ikke løses, så opstår et "tredje hit" med sekundær inflammation, superinfektion, fibrose og til sidst den typiske ARDS. Derfor ledte undersøgelsesgruppen efter patienter med lungeødem, før ARDS blev udløst. Tilfælde af moderat og svær COVID-19 blev undersøgt med tomografiske tegn på lungeødem: udvidet vena cava superior, store lungearterier, diffuse interstitielle infiltrater og udvidet højre ventrikel. Ved påvisning af lungeødem hos patienter med COVID-19 blev en standardbehandling bestående af oral hydrisk restriktion og diuretika (NEGBAL-metoden) påbegyndt. Virkningerne af furosemid på lungeødem var veletablerede for årtier siden. Til dato er der ingen beviser, der har foreslået modellen for lungeødem og volumenoverbelastning sekundært til dysreguleringen af ​​renin-angiotensin-aldosteron-systemet i COVID-19. Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne patienter med COVID-19, der gennemgår NEGBAL-tilgang, med en kontrolgruppe af patienter med COVID-19 med lignende demografiske, kliniske, gasometriske og tomografiske karakteristika. Lægejournaler for 120 voksne patienter blev gennemgået: demografiske; klinisk, laboratorium; Pro b-type natriuretisk peptid (pro-BNP): (negativ: under 125 pg/ml); højfølsom hjertetroponin (hs-cTnT): (negativ: <14 ng/L); blodgas; brysttomografi (CT); iltbehandlingsstøtte og krav til mekanisk ventilation (MV), som alle blev gennemgået og registreret af efterforskerne. Med det formål at kende patientens basale hæmatokrit før COVID-19, blev tidligere hæmatokrit, hvis nogen, defineret som hæmatokrit før COVID-19-infektion (hæmatokrit før indlæggelse i NEGBAL), også gennemgået.

Da NEGBAL-strategien begyndte, blev den kliniske, tomografiske, gasometriske, biokemiske udvikling evalueret indtil den 8. dag (indtil den 12. dag for tomografi), intensivafdelingsophold, hospitalsophold og morbiditet og dødelighed indtil den 30. dag.