Polidocanol-skum ved hæmorrhoidal sygdom hos patienter med levercirrhosis

Hæmorrhoidal sygdom (HD) er et almindeligt sundhedsproblem, der påvirker op til 38,9% af den voksne befolkning. På trods af at det er en godartet tilstand, har tilknyttede symptomer som blødning, smerte, prolaps, hævelse, kløe og slimsnavs en betydelig indvirkning på patienternes livskvalitet. HD er også et almindeligt fund hos op til 36 % af cirrosepatienter, da hemorrhoidal plexus er et muligt sted for portosystemisk venøs anastomose. På trods af at portal hypertension ikke øger forekomsten af ​​hæmorider, kan forhøjet portalvenetryk, med et ikke så sjældent bidrag fra koagulopati, resultere i massiv, livstruende hæmoride blødning, i modsætning til den normale befolkning. Desuden er intern HD-blødning den hyppigst identificerede årsag til blødning med oprindelse i den nedre mave-tarmkanal blandt cirrosepatienter med svær hæmatochezi.

HD-behandling kan grupperes i konservativ (diæt, livsstilsændringer, afføringsmidler, antiinflammatoriske lægemidler, flebotonik), kontorbaseret (skleroterapi, ligering, fotokoagulation, laserfotokoagulation, blandt andet) og kirurgisk (hæmoridektomi, hæmorrhoidopeksi). Valget af terapi bør være orienteret efter Golighers klassifikation eller en symptomscore såsom Rørviks Hemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS).

Cirrosepatienter repræsenterer en gruppe, der ofte forsømmes i kliniske forsøg, så man ved kun lidt om den optimale behandling af disse patienter. Kirurgisk behandling med hæftet hæmorrhoidopeksi er blevet beskrevet hos cirrosepatienter som en gennemførlig og sikker tilgang, men med op til 46,7% af procedurerne kompliceret med postoperativ hæftelinjeblødning, selvom de alle klarede sig med konservativ behandling uden reoperation eller død. For nylig sammenlignede Ashraf et al hæmoridektomi udført ved brug af gummibåndsligering (RBL) med konventionel hæmoridektomi hos 40 randomiserede patienter med leversygdom og diagnosticeret med grad I, II eller III HD. Intraoperativt blodtab var lavere i RBL-gruppen (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0.001), såvel som operationstid (9.00 ± 2.449 min. vs. 24.100 ± 3.669 min, p=0.001). Det er vigtigt, at postoperative smerter (35 % vs 100 %, p=0,001), blødninger (15 % vs 45 %, p=0,022) og urinretention (20 % vs 55 %, p=0,011) var lavere i RBL-gruppen med indlæggelsestidspunkt (8,6 ± 2,54 timer vs. 60,65 ± 41,93, p=0.002) og tidspunkt for sårheling (16.85 ± 1.87 dage vs. 31.00 ± 3.57 dage, p=0.003).

I betragtning af den høje frekvens af kirurgiske komplikationer hos cirrosepatienter, tyder disse resultater på, at kontorbaserede behandlinger kan være den foretrukne behandling for cirrosepatienter med HD grad I til III. Awad et al, sammenlignede effektiviteten af ​​endoskopisk injektionsskleroterapi (EIS) med RBL i behandlingen af ​​blødende indre hæmorider hos 120 voksne patienter med levercirrhose. Begge teknikker var yderst effektive til kontrol af blødning med en lav genblødningshyppighed [10 % i EBL-gruppen og 13,33 % i EIS-gruppen] og recidiv [20 % i EBL-gruppen og 20 % i EIS-gruppen]; EBL havde også signifikant færre smerter og højere patienttilfredshed end EIS. Disse forfattere har imidlertid brugt flydende skleroserende midler (enten ethanolaminoleat 5% eller N-butylcyanoacrylat). En nylig portugisisk undersøgelse af Fernandes et al har evalueret effektiviteten og sikkerheden af ​​et skleroserende middel, polidocanol, skuminjektion i 2000 på hinanden følgende patienter med prolapserede hæmorider (grad II/III/IV). Denne teknik viste høj effektivitet (98%) og tolerabilitet (92% med mild/ingen smerte) med kun 0,7% af alvorlige komplikationer (større blødninger n=3; urinretention n=4; infektion/suppuration, der kræver operation n=2 ). Også i denne kohorte var 210 patienter (10,5%) under antikoagulering eller dobbelt antitrombocytbehandling), og kun 2 af disse patienter udviste klinisk signifikant blødning. Forfatterne konkluderer, at polidocanolskum bør anvendes som førstevalgsbehandling af de fleste hæmoridepatienter, inklusive dem under antikoagulering og blodpladehæmmende behandling. Ikke desto mindre blev ingen cirrosepatienter inkluderet, så resultaterne kan ikke generaliseres til denne særlige højrisikogruppe.

Formålet med denne undersøgelse er prospektivt at evaluere effektiviteten og sikkerheden ved behandling af grad I, II og III intern hæmoridesygdom med polidocanolskum hos cirrosepatienter.