Leversteatose hos pædiatriske CD-patienter

Baggrund Cøliaki (CD) er en autoimmun enteropati udløst af indtagelse af gluten (en essentiel bestanddel af hvede), karakteriseret ved en genetisk disposition (humant leukocytantigen DQ2/DQ8). Det er en udbredt patologi med en verdensomspændende estimeret prævalens på ca. 1 %, karakteriseret ved både gastrointestinale (diarré, mavesmerter, meteorisme osv.) og systemisk (asteni, hovedpine, hudmanifestationer, anæmi, øgede transaminaser osv.), symptomer, både hos voksne og børn, som normalt forsvinder ved at fjerne gluten fra kosten (Glutenfri kost, GFD). Men selvom CD-diagnoserne i tiåret er stigende, er det stadig en underdiagnosticeret tilstand (til dato er den samlede prævalens i Italien 0,37 % og på Sicilien 0,35 %).

Selvom CD ofte er forbundet med malabsorptionssymptomer (steatoré, vægttab, ernæringsmæssige underskud osv.), er et stigende antal berørte personer overvægtige eller ærlig talt fede. En af de tilstande, der hyppigst påvises hos pauci/asymptomatiske forsøgspersoner, er en stigning i transaminaser, som ofte falder fuldstændigt tilbage efter starten af ​​GFD.

For nylig har en specifik leversygdom vist en vis relevans hos patienter, der lider af CD, så meget, at European Society for the Study of Celiac Disease (ESsCD) har citeret den blandt de mulige komorbiditeter, der bør screenes hos CD-personer: Ikke -Alkoholisk fedtleversygdom (NAFLD). Denne tilstand rammer ca. 34 % af overvægtige eller ærlig talt fede børn og er nært beslægtet, både hos børn og voksne, til de typiske træk ved metabolisk syndrom, så meget, at det i dag fortrinsvis omtales som metabolisk dysfunktion-associeret steatotisk leversygdom ( MASLD). Hos voksne er en ikke-tilfældig sammenhæng mellem CD og NAFLD blevet påvist, hvilket viser en CD-prævalensrate på 2-14% blandt patienter med NAFLD. Få undersøgelser har fokuseret på det samme aspekt i pædiatrisk alder, men rapporterer, at forekomsten af ​​CD blandt børn med NAFLD kan sammenlignes med forekomsten af ​​CD i den generelle pædiatriske befolkning. Ikke desto mindre understøtter en undersøgelse udført på 11488 børn (0-19 år) ramt af CD sammenlignet med 57029 raske børn (af samme alder og køn) hypotesen om en tæt sammenhæng mellem CD og NAFLD i barndommen. Forfattere beviste en 4,6 (95 % konfidensinterval=2,3-9,1) relativ risikoværdi af NAFLD hos CD-patienter.

Adskillige faktorer er blevet anbefalet som formodede ansvarlige for denne sammenhæng: 1) kostubalancer på grund af vedtagelsen af ​​GFD, rig på fedtstoffer og sukkerarter og lav i fiber; 2) ændring af intestinal permeabilitet typisk for patienter med CD, med en stigning i translokationen af ​​bakterielle stoffer fra tarmens lumen, som, når de kommer ind i portalcirkulationen, transporteres direkte til leveren, hvor de er i stand til at generere inflammatoriske processer medieret af nuklear faktor kappa-let-kæde-enhancer af aktiverede B-celler (NF-kB), aktiveret af den Tool-like receptor 4 (TLR4)-Lipopolysaccharide (LPS)-Lipopolysaccharide Binding Protein (LPB) kompleks, med produktion af proinflammatorisk cytokiner [tumornekrosefaktor (TNF)-a, interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-12, IL-18); 3) ændringer i tarmmikrobiotaen, som måske ikke kun kan modificere næringsoptagelsen, men også forstærke slimhindeskaden.

Mål

Målene for denne undersøgelse er:

Primært mål: definere, retrospektivt, prævalensen af ​​NAFLD i en pædiatrisk population, der er ramt af CD og studere dens mulige sammenhæng med GFD:

Mål 1.1: identificere prævalensen af ​​NAFLD før introduktionen af ​​GFD (og derfor før diagnosen CD) i en pædiatrisk cøliakipopulation, der allerede er diagnosticeret på den pædiatriske klinik på børnehospitalet "G. Di Cristina"; Mål 1.2: identificere prævalensen af ​​NAFLD efter mindst 12 måneders GFD (og derfor efter diagnosen CD) i en pædiatrisk cøliakipopulation, der allerede er diagnosticeret på den pædiatriske klinik på børnehospitalet "G. Di Cristina"; Mål 1.3: sammenligne prævalensen af ​​NAFLD før og efter (mindst 12 måneder) introduktionen af ​​GFD hos alle pædiatriske cøliakipatienter, for hvilke der er både præ- og post-GFD-data tilgængelige; Mål 1.4: etablere en evt. sammenhæng mellem tilstedeværelsen/fraværet af NAFLD både før (målpopulation 1.1) og efter (målpopulation 1.2) vedtagelsen af ​​GFD og kliniske, laboratoriemæssige, immunologiske, genetiske og histologiske parametre for at identificere en undergruppe af cøliakibørn, der potentielt er disponerede til udvikling af NAFLD; Mål 1.5: fastlægge eventuelle ændringer i de kliniske, laboratoriemæssige, immunologiske, genetiske og histologiske parametre for den population, der er nævnt i mål 1.3, og fastslå, om der er en sammenhæng mellem disse og den mulige indtræden/regression af NAFLD.

Sekundært mål: definere den mulige rolle af den intestinale permeabilitetsændring og/eller den intestinale slimhindeskade og/eller den proinflammatoriske status i udviklingen af ​​NAFLD hos børn, der er ramt af CD:

Mål 2.1: identificere den mulige tilstedeværelse af serologiske markører for ændret intestinal permeabilitet og/eller tarmslimhindeskader i en population af cøliaki-børn, der prospektivt er indskrevet på den pædiatriske klinik på børnehospitalet "G. Di Cristina" før starten af ​​GFD (T0).

Mål 2.2: Identificere den mulige tilstedeværelse af blodmarkører for betændelse i den i punkt 2.1 nævnte population før starten af ​​GFD (T0).

Mål 2.3: definere eksistensen af ​​en sammenhæng mellem markørerne for ændret intestinal permeabilitet og/eller slimhindeskader og/eller inflammation og tilstedeværelsen af ​​NAFLD i den i punkt 2.1 nævnte population før starten af ​​GFD (T0).

Mål 2.4: evaluere eventuelle ændringer i serologiske markører for ændret intestinal permeabilitet og/eller slimhindeskader i den i punkt 2.1 nævnte population efter 6 måneders streng overholdelse af GFD (T1).

Mål 2.5: evaluere eventuelle ændringer i blodmarkører for betændelse i den befolkning, der er nævnt i punkt 2.1, efter 6 måneders streng overholdelse af GFD (T1).

Mål 2.6: definere eksistensen af ​​en sammenhæng mellem markørerne for ændret intestinal permeabilitet og/eller slimhindeskader og/eller inflammation og tilstedeværelsen af ​​NAFLD i den i punkt 2.1 nævnte population efter 6 måneders streng overholdelse af GFD (T1) .

Materialer og metoder Primært mål For at nå det primære mål med undersøgelsen er alle lægejournaler fra pædiatriske patienter, der lider af CD, allerede diagnosticeret i henhold til European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) kriterier på børnehospitalets pædiatriske klinik " G. Di Cristina" vil blive analyseret retrospektivt.

Mål 1.1, 1.2 og 1.3 For at nå mål 1.1 og 1.2 vil tilstedeværelsen og graden af ​​steatose diagnosticeret ved abdominal ultralyd blive vurderet før starten af ​​GFD (mål 1.1) eller efter mindst tolv måneder efter indførelsen af ​​GFD (målsætningen) 1.2).

For at nå mål 1.3 vil der blive udført en delanalyse af tilstedeværelsen og graden af ​​steatose hos alle de patienter, der har gennemgået en abdominal ultralyd både før og efter indførelsen af ​​GFD.

Hepatisk steatose vil blive konstateret ved ultralydsundersøgelse og klassificeret som følger: fraværende (score 0), når ekkostrukturen i leveren er normal; mild (score 1), når der er en mild og diffus stigning i hepatisk ekkogenicitet, med normal visualisering af portvenevæggen og mellemgulvet; moderat (score 2), i tilfælde af moderat stigning i leverekkogenicitet, med let ændret udseende af portvenevæggen og diafragma; svær (score 3), i tilfælde af markant stigning i leverekkogenicitet, med dårlig eller manglende visualisering af væggen i portvenen, mellemgulvet og den bagerste del af højre leverlap.

Mål 1.4 og 1.5 For at nå mål 1.4 vil vi indsamle kliniske (køn, etnicitet, alder ved diagnose, BMI, symptomer, varighed af GFD), laboratorie (transaminæmi, albuminæmi, total kolesterolæmi og underklasser, triglyceridæmi, fastende glykæmi, insulinasinæmi, homeostasemi, Modelvurdering-Insulinresistens HOMA-IR-indeks), immunologiske [anti-gliadin-antistoffer (AGA), anti-vævstransglutaminase-antistoffer (tTG), anti-endomysiale antistoffer (EMA)], genetiske (HLA-struktur) og histologiske (Marsh duodenal histologiske klassificering, tilstedeværelse af eosinofil infiltration osv.) data for alle inkluderede patienter, både før (målpopulation 1.1) og efter (målpopulation 1.2) indførelsen af ​​GFD.

For at nå mål 1.5 vil de samme kliniske, laboratoriemæssige, immunologiske, genetiske og histologiske parametre analyseret for mål 1.4 blive analyseret, hvis de er tilgængelige både før og efter indførelsen af ​​GFD, for at fastslå om der er en sammenhæng mellem disse og mulig debut/regression af NAFLD i den i mål 1.3 nævnte population.

Sekundært mål For at nå det sekundære mål med undersøgelsen vil pædiatriske patienter, der er ramt af nydiagnosticeret CD i henhold til ESPGHAN-kriterierne, blive prospektivt indskrevet på den pædiatriske klinik på børnehospitalet "G. Di Cristina". Antallet af forsøgspersoner, der skal tilmeldes, vil være lig med 91, i betragtning af, i provinsen Palermo, Sicilien, Italien, en pædiatrisk population (mellem 0 og 14 år) på 170.468 forsøgspersoner, en prævalens af CD lig med 1 %, en konfidens niveau på 95 % og et konfidensinterval på 10 %. Da vi desuden ikke kender den nøjagtige forekomst af NAFLD hos børn med CD, vil vi stole på resultaterne af den retrospektive undersøgelse (mål 1.1) for at opretholde en proportion mellem forsøgspersoner indskrevet uden og med præ-GFD NAFLD ("kompetitiv tilmelding").

Mål 2.1, 2.2, 2.3 For at nå mål 2.1 skal alle indskrevne forsøgspersoner, for hvem de samme kliniske, laboratorie-, immunologiske, genetiske og histologiske parametre analyseret for mål 1.4 være tilgængelige (sidstnævnte kun hvis det er nødvendigt for diagnosen), for at foretage en sammenligning mulig, vil blive udsat for blodprøvetagning til identifikation af serologiske markører for ændret tarmpermeabilitet [zonulin (Zo), occludin (OCLN), anti-OCLN antistoffer, claudin 1 (CLDN1) og anti-CLDN1 antistoffer] og slimhindeskader [Intestinal Fatty Acid Binding Protein 2 (iFABP2)], lipopolysaccharid (LPS), lipopolysaccharide binding protein (LPB)] før start af GFD (T0). Blodprøvetagningen vil falde sammen med den, der er nødvendig for den diagnostiske definition af patientens kliniske billede.

For at nå mål 2.2 vil alle tilmeldte forsøgspersoner gennemgå en blodprøve før start af GFD (T0), til identifikation af følgende inflammatoriske markører: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18. Blodprøvetagningen vil falde sammen med den, der er nødvendig for den diagnostiske definition af patientens kliniske billede.

For at nå mål 2.3 vil alle tilmeldte forsøgspersoner, før de starter GFD (T0), gennemgå en abdominal ultralyd for at studere leversteatose i henhold til de tidligere beskrevne metoder, og en statistisk korrelationsanalyse vil blive udført mellem tilstedeværelse/fravær af NAFLD og markører analyseret for mål 2.1 og 2.2.

Analysen af ​​markører for tarmpermeabilitet og slimhindeskade vil blive udført ved hjælp af ELISA-metoden med kommercielt tilgængelige kits efter producentens instruktioner.

Målingen af ​​inflammationsmarkører vil blive udført ved intracellulær farvning med flowcytometrisk metode på perifere blodmononukleære celler (PBMC) ekstraheret fra patienters blodprøver.

Mål 2.4, 2.5, 2.6 For at nå mål 2.4 vil alle tilmeldte forsøgspersoner, for hvem de samme kliniske, laboratorie- og immunologiske parametre analyseret ved T0 skal være tilgængelige, for at muliggøre en sammenligning, blive udsat for en blodprøve til identifikation. af serologiske markører for ændret intestinal permeabilitet og slimhindeskader allerede målt ved T0 (se målsætning 2.1), efter 6 måneders streng overholdelse af GFD (T1). Blodprøvetagningen vil falde sammen med den, der er nødvendig for at revurdere patientens kliniske billede efter 6 måneders overholdelse af GFD.

For at nå mål 2.5 vil alle tilmeldte forsøgspersoner gennemgå en blodprøve for at identificere de inflammationsmarkører, der allerede er doseret ved T0 (se målsætning 2.2), efter 6 måneders streng overholdelse af GFD (T1). Blodprøvetagningen vil falde sammen med den, der er nødvendig for at revurdere patientens kliniske billede efter 6 måneders overholdelse af GFD.

For at nå mål 2.6 vil alle tilmeldte forsøgspersoner efter 6 måneders streng overholdelse af GFD (T1) gennemgå abdominal ultralyd for at studere leversteatose i henhold til de tidligere beskrevne metoder, og en statistisk korrelationsanalyse vil blive udført mellem tilstedeværelse/fravær af NAFLD og markørerne analyseret for mål 2.4 og 2.5.

Vurderingen af ​​overholdelse af GFD vil blive udført gennem den månedlige udarbejdelse, af børn og/eller deres forældre, af et specifikt oprettet og valideret spørgeskema.