Langsom introduktion af ernæring til dårligt underernærede børn (F50)

Underernæring er en førende dødsårsag, der bidrager til næsten 45% af alle dødsfald hos børn under 5 år over hele verden. I sin mest alvorlige form forbliver alvorlig underernæring udbredt globalt, der påvirker mere end 45 millioner børn. Grogudnærede børn har en stærkt øget risiko for død som følge af almindelige infektionssygdomme. Opdateringer i behandlingsprotokoller til alvorlig underernæring har været den mest effektive indgriben mod dødelighed af børn.

Håndtering af alvorligt underernærede børn, der er indlagt med kritisk sygdom, er baseret på retningslinjer udviklet af Verdenssundhedsorganisationen og består af tre hovedkomponenter: 1. Klinisk stabilisering 2. Behandling af underliggende infektioner 3. ernæringsrehabilitering. Klinisk stabilisering inkluderer administration af bredspektret antibiotika, flydende genoplivning (hvis nødvendigt) og tilvejebringelse af et ernæringsstabiliseringsfeed, der kaldes 'F75'. F75 blev designet i 1990'erne, idet han antog, at alvorligt underernærede børn med infektioner er metabolisk sårbare og har en række mikronæringsstofforstyrrelser. F75 sigter mod at give 95 kcal/kg/dag og var ikke beregnet til vægtøgning, da børn i denne indledende periode aktivt kæmper mod infektioner. Når de først er klinisk stabiliseret, i gennemsnit efter 3-5 dage, overføres børn fra F75 til klar til brug terapeutiske fødevarer (RUTF), der giver en væsentligt højere mængde protein og kalorier til fremme af hurtig vægtøgning. Nogle børn svigter denne overgang og skal vende tilbage til F75 i en periode på grund af klinisk forringelse eller ikke tolerere RUTF. På trods af protokoliseret håndtering af disse meget sårbare patienter har dødeligheden været høj i de sidste årtier og rapporteret at være mellem 10-30%, afhængigt af befolkning, indstilling og varighed af opfølgningen.

Videnskabelige beviser fra det sidste årti er begyndt at reformere tilgangen til pleje af kritisk syge børn i forhold til fodring. Bevis viser, at kroppen under alvorlig infektion går ind i en katabolisk tilstand, som er kritisk for immunfunktion og patogenafstand. Overfødning i denne fase kan forstyrre essentielle metaboliske processer, herunder en proces med cellulær genanvendelse kaldet autofagi, der spiller en nøglerolle i bekæmpelsen af ​​infektioner. Undersøgelser i både høj- og lav-ressourceindstillinger har vist, at begrænsning af kaloriindtagelse i de tidlige dage af kritisk sygdom kan forbedre kliniske resultater, herunder reducere risikoen for infektioner og mindske ICU-opholdsvarigheder.

Intet klinisk forsøg har undersøgt det optimale kaloriindtag for dårligt alvorligt underernærede børn i LMIC, og den nuværende F75 -sammensætning var kun baseret på ekspertudtalelse. Vores befolknings- og behandlingsindstillinger er væsentligt forskellige sammenlignet med indstillinger med høj indkomst. Børn i LMIC spildes ofte til en grad af sværhedsgrad, der ikke ofte observeres i høje ressourceindstillinger. Grogudnærede børn menes at være i fare for genfødning af syndrom, defineret som en akut insulinrespons på hurtig genfødning, der fører til elektrolytubalance og hypoglykæmi. I mange LMIC er sundhedsressourcer knappe, og læge- og sygeplejeplejersker til patienten er lave. Underernærede børn styres derfor ved hjælp af relativt protokoliserede, men stort set ikke-evidensbaserede tilgange. Dette har ført til, at Verdenssundhedsorganisationen (WHO) pressede det videnskabelige samfund til at gennemgå den aktuelle praksis. Intravenøs væskeadministration undgås ofte på grund af fraværet af væskeopløsninger, infusionspumper og mangel på ressourcer til at overvåge væskeindtagelse. Parenteral ernæring er generelt ikke tilgængelig. Derfor leveres væske og ernæring hovedsageligt oralt eller gennem et nasogastrisk rør.

Vi sigter mod at teste sikkerheden og tolerabiliteten af ​​at bruge lavere kaloriefoder i den indledende kliniske stabiliseringsfase af akut dårligt underernærede børn. Det har vist sig, at reduktion af kaloriindtagelse forbedrer kliniske resultater af kritisk syge børn med underernæring i høj ressourceindstilling. Vi foreslår, at anvendelse af en lignende strategi i den indledende stabiliseringsfase vil forbedre overlevelsen af ​​kritisk syge børn med underernæring i indstillinger med lav ressource. Imidlertid kan reduktion af kaloriindtagelse hos disse børn øge risikoen for hypoglykæmi. Derfor vil vi gennemføre et randomiseret fase I -klinisk forsøg specifikt designet til at vurdere og minimere denne risiko. De potentielle fordele ved overlevelse af børnene gør dette forsøg etisk og klinisk berettiget. I betragtning af aktuelle data bør brugen af ​​lavere kaloriefoder evalueres i denne sårbare population. At gennemføre denne sikkerhedsfase-I-forsøg vil være et kritisk trin, før man fortsætter med et effektivitetsfokuseret forsøg, der er drevet til dødelighed.

F50- og F35 -feeds er blevet omhyggeligt formuleret til denne prøve. Deres sammensætning er identisk med f75, hvor den eneste sondring er reduktionen i kalorieindhold med F50 med det formål at tilvejebringe 63 kcal/kg/dag og F35, der sigter mod at give 47 kcal/kg/dag. Dette sikrer, at ernæringsparametrene og de væsentlige komponenter forbliver konsistente, mens det nedre kaloritælling er i overensstemmelse med de specifikke krav i denne prøve. Når de først er klinisk stabiliseret, i gennemsnit efter 3-5 dage, overføres børn fra F50 eller F35 til RUTF, der giver væsentligt højere mængder protein og kalorier for at fremme hurtig vægtøgning. Dette nye forsøgsdesign vil blive brugt til at sikre det højeste sikkerhedsniveau. Når den optimale og sikre reduktion i kalorier er bestemt, ville vi være i stand til at udføre en stor interventionsforsøg, hvorved de medfølgende feeds (dvs. standard F75 eller et reduceret kalorifoder) kan randomiseres og testes for effektivitet til reduktion af dødeligheden. Dette arbejde har potentialet til radikalt at ændre, hvordan vi håndterer alvorligt dårligt underernærede børn og reducerer dødeligheden hos de mest sårbare børn globalt.