Introduzione lenta della nutrizione per bambini malnutriti (F50)

La malnutrizione è una delle principali cause di morte, che contribuisce a quasi il 45% di tutti i decessi nei bambini di età inferiore ai 5 anni in tutto il mondo. Nella sua forma più grave, la grave malnutrizione rimane prevalente a livello globale che colpisce oltre 45 milioni di bambini. I bambini gravemente malnutriti hanno un forte rischio di morte per malattie infettive comuni. Gli aggiornamenti nei protocolli di trattamento per una grave malnutrizione sono stati l'intervento di maggiore impatto contro la mortalità infantile.

La gestione di bambini gravemente malnutriti ricoverati in ospedale con malattie critiche si basa su linee guida sviluppate dall'Organizzazione mondiale della sanità e consiste in tre componenti principali: 1. Stabilizzazione clinica 2. Trattamento delle infezioni sottostanti 3. Riabilitazione nutrizionale. La stabilizzazione clinica include la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro, la rianimazione fluida (se necessario) e la fornitura di un mangime per la stabilizzazione nutrizionale che si chiama "F75". F75 è stato progettato negli anni '90 supponendo che i bambini gravemente malnutriti con infezioni siano metabolicamente vulnerabili e abbiano una serie di disturbi dei micronutrienti. F75 mira a fornire 95 kcal/kg/die e non era destinato all'aumento di peso poiché, durante questo periodo iniziale, i bambini stanno combattendo attivamente le infezioni. Una volta stabilizzati clinicamente, in media dopo 3-5 giorni, i bambini vengono passati da F75 a alimenti terapeutici pronti all'uso (RUTF) che forniscono una quantità sostanzialmente più elevata di proteine ​​e calorie per promuovere un rapido aumento di peso. Alcuni bambini falliscono questa transizione e devono tornare a F75 per un periodo di tempo a causa del deterioramento clinico o non tollerare il RUTF. Nonostante la gestione protocollizzata di questi pazienti altamente vulnerabili, gli ultimi decenni sono rimasti elevati e riportati per variare tra il 10-30%, a seconda della popolazione, dell'impostazione e della durata del follow-up.

Le prove scientifiche dell'ultimo decennio hanno iniziato a riformare l'approccio alla cura dei bambini in condizioni critiche in relazione all'alimentazione. Le prove mostrano che, durante le gravi infezioni, il corpo entra in uno stato catabolico, che è fondamentale per la funzione immunitaria e la clearance dei patogeni. L'eccesso di allattamento durante questa fase può interrompere i processi metabolici essenziali, incluso un processo di riciclaggio cellulare chiamato autofagia, che svolge un ruolo chiave nella lotta alle infezioni. Studi in ambienti ad altissima e bassa risorsa hanno dimostrato che limitare l'assunzione calorica nei primi giorni della malattia critica può migliorare i risultati clinici, tra cui la riduzione del rischio di infezioni e la riduzione delle durate di permanenza in terapia intensiva.

Nessuno studio clinico ha esaminato l'assunzione calorica ottimale per bambini gravemente malnutriti in LMIC e l'attuale composizione F75 si basava solo sull'opinione degli esperti. La nostra popolazione e le impostazioni del trattamento sono sostanzialmente diverse rispetto alle impostazioni ad alto reddito. I bambini in LMIC sono spesso sprecati in un grado di gravità non frequentemente osservati in ambienti di risorse elevate. Si ritiene che i bambini gravemente malnutriti siano a rischio di refisuazione della sindrome, definita come una risposta acuta di insulina al rapido riassunto che porta a squilibri di elettroliti e ipoglicemia. In molti LMIC, le risorse sanitarie sono scarse e il medico e i rapporti da infermiera e paziente sono bassi. I bambini malnutriti sono quindi gestiti utilizzando approcci relativamente protocollizzati ma in gran parte non basati sull'evidenza. Ciò ha portato l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) a premere la comunità scientifica a rivedere le pratiche attuali. La somministrazione di fluidi endovenosi viene spesso evitata a causa dell'assenza di soluzioni di fluidi, pompe di infusione e mancanza di risorse per monitorare l'assunzione di fluidi. La nutrizione parenterale non è generalmente disponibile. Pertanto, il fluido e la nutrizione sono forniti principalmente per via orale o attraverso un tubo nasogastrico.

Miriamo a testare la sicurezza e la tollerabilità dell'utilizzo di mangimi calorici più bassi durante la fase di stabilizzazione clinica iniziale di bambini gravemente malnutriti. La riduzione dell'assunzione calorica ha dimostrato di migliorare i risultati clinici dei bambini in condizioni critiche con malnutrizione in ambito di risorse elevate. Proponiamo che l'applicazione di una strategia simile durante la fase iniziale di stabilizzazione migliorerà la sopravvivenza dei bambini in condizioni critiche con malnutrizione in ambienti di risorse basse. Tuttavia, ridurre l'assunzione calorica in questi bambini può aumentare il rischio di ipoglicemia. Pertanto, condurremo uno studio clinico di fase I randomizzato appositamente progettato per valutare e ridurre al minimo questo rischio. I potenziali benefici sulla sopravvivenza infantile rendono questo studio etico e clinicamente giustificato. Dati i dati attuali, l'uso di mangimi calorici a basso consumo dovrebbe essere valutato in questa popolazione vulnerabile. La conduzione di questo studio di fase I di sicurezza sarà un passo fondamentale prima di procedere con uno studio incentrato sull'efficacia alimentato per la mortalità.

I mangimi F50 e F35 sono stati meticolosamente formulati per questo processo. La loro composizione è identica a quella di F75, con l'unica distinzione è la riduzione del contenuto calorico con F50 che mira a fornire 63kcal/kg/giorno e F35 che mira a fornire 47kcal/kg/giorno. Ciò garantisce che i parametri nutrizionali e i componenti essenziali rimangono coerenti, mentre il conteggio delle calorie più basso si allinea ai requisiti specifici di questa prova. Una volta stabilizzati clinicamente, in media dopo 3-5 giorni, i bambini vengono passati da F50 o F35 a RUTF che forniscono quantità sostanzialmente più elevate di proteine ​​e calorie per promuovere un rapido aumento di peso. Questo nuovo design di prova verrà utilizzato per garantire il massimo livello di sicurezza. Una volta determinata la riduzione ottimale e sicura delle calorie, saremmo in grado di eseguire una grande prova di intervento in base al quale i feed forniti (cioè F75 standard o un mangime calorico ridotto) possono essere randomizzati e testati per l'efficacia nella riduzione della mortalità. Questo lavoro ha il potenziale per cambiare radicalmente il modo in cui gestiamo i bambini gravemente malnutriti e riduciamo la mortalità nei bambini più vulnerabili a livello globale.