Evolution af vævsperfusion og venøs overbelastningsmarkører hos fluid-responsive septiske chokpatienter (FLUID-IMPACT)

Baggrund og rationale sepsis og septisk chok er blandt de førende årsager til sygelighed og dødelighed i intensivafdelinger over hele verden. Septisk chok defineres som en undergruppe af sepsis, der er kendetegnet ved dybtgående kredsløb, cellulære og metaboliske abnormiteter, der er forbundet med højere risiko for død. En af hjørnesteninterventioner i den tidlige håndtering af septisk chok er flydende genoplivning (FR), der sigter mod at gendanne vævsperfusion og iltlevering gennem en stigning i hjerteproduktion.

Imidlertid er den ydelsesrisikobalance i væskeadministration stadig en stor udfordring. Mens utilstrækkelig væskeoplivning kan forevige hypoperfusion, organischæmi og multi-organ-svigt, er overdreven væskeadministration konsekvent forbundet med øget sygelighed og dødelighed. Dette paradoks stammer stort set fra venøs overbelastning og vævsødem forårsaget af væskeoverbelastning, hvilket kan forringe iltdiffusion og organfunktion.

Flere store randomiserede forsøg har ikke vist en overlevelsesfordel ved en væskestrategi i forhold til en anden, potentielt på grund af heterogene patientprofiler og mangel på individualiserede tilgange. Disse undersøgelser overvejede typisk ikke patienters baseline -volumenstatus, og de inkorporerede heller ikke markører for venøs overbelastning, når de ledede væskeadministration.

Et voksende koncept i kritisk pleje er det med væsketolerance, der afspejler en patients evne til at modtage intravenøse væsker uden at udvikle de skadelige virkninger af væskeoverbelastning, såsom venøs overbelastning eller kapillærlækage. Imidlertid forbliver vurdering af væsketolerance vanskelig på grund af fraværet af standardiserede værktøjer, tærskler eller kliniske retningslinjer.

Traditionelt er fluid-reaktionsevne defineret som en signifikant stigning i hjerteproduktion efter væskeadministration, har været det vigtigste kriterium, der blev anvendt til at bestemme passende FR. Alligevel tyder voksende beviser på, at det at være flydende responsiv ikke garanterer klinisk fordel, især hvis venøs overbelastning forværres efter reslister.

Ultralydbaserede venøse overbelastningsværktøjer, især Vexus (venøs overskydende ultralydscore) -protokol, har fået opmærksomhed for deres potentiale til at identificere væskeintolerante patienter. Disse inkluderer analyse af lever- og portalven Doppler -bølgeformer sammen med centralt venøst ​​tryk (CVP). På trods af lovende foreninger med nyreskade og dødelighed er disse værktøjer endnu ikke blevet evalueret fremadrettet i forbindelse med flydende udfordring hos septiske chokpatienter.

Det primære mål med undersøgelsen vil være at evaluere udviklingen af ​​vævsperfusionsmarkører og venøs overbelastningsindeks efter væskeoplivning hos patienter med septisk chok, der betragtes som væske responsive (dvs. med øget hjerteproduktion efter FR).

Patienter vil blive klassificeret i en fire-kategoriklassificering: forbedring af vævsperfusionsmarkører uden forværring af overbelastningsmarkører / forbedring i vævsperfusionsmarkører med forværring af overbelastningsmarkører / ingen forbedring af vævsperfusionsmarkører uden forværring af overbelastningsmarkører / ingen forbedring af vævsperfusionsmarkører med forværring af indstrømningsmarkører.

Forbedring af vævsperfusion vil blive defineret som en forbedring i mindst et af følgende kriterier: fald i fladskåren med ≥1 punkt / reduktion i laktatniveau med> 10%, hvis den startværdi> 2 mmol / L / stigning i central venøs iltmætning (≥ 4%) / forbedring i arteriovenøs pco₂ gradient (≥ 2 mmHg) / forbedring i kapillæraflivning

Venøs overbelastning forværring vil blive defineret af tilstedeværelsen af ​​mindst to af følgende kriterier: forværring af portal- eller levervenerpulsatilitetsindeks (Vexus -klassificering) / CVP> 8 mmHg stigning i CVP (ΔCVP)> 2 mmhg

Denne klassificering vil muliggøre identifikation af patienter, der til trods for at være flydende responsive ikke forbedrer perfusion og viser øget overbelastning-en gruppe, der ikke kan udlede nogen nettofordel eller endda skade fra væskeadministration.

Sekundære mål:

At evaluere de prognostiske implikationer (organdysfunktion og dødelighed) af disse fire responsprofiler.

For at vurdere forudsigelige faktorer, der er tilgængelige før væskeadministration, der er forbundet med ugunstige profiler.

At undersøge udviklingen af ​​overbelastningsmarkører efter en passiv benforhøjelses (PLR) -test.

At undersøge forholdet mellem venøs overbelastning og orgelstøttevarighed, sofa-score og 28-dages dødelighed.

At udføre fænotypiske klyngeanalyser uafhængigt af den foruddefinerede klassificering.

At vurdere den formidlende rolle af venøs overbelastning i forholdet mellem væskevolumen og organsvigt.

Undersøgelsesdesign og metodologi Dette er en prospektiv, multicenter, observationskohortundersøgelse udført i fem intensivafdelinger (ICU'er) med forudgående erfaring i avanceret hæmodynamisk overvågning og ekkokardiografisk forskning.

Voksne patienter indlagt på ICU for septisk chok (SEPSIS-3-definition) under mekanisk ventilation og udstyret med et centralt venekateter (overlegen vena cava-territorium) og et arteriekateter og demonstration af væskeansvarlig (≥10% stigning i slagvolumen eller hjerteudgang målt via echocardiografi efter væskeudfordring) vil blive inkluderet.

Undersøgelsesprotokol:

Hver patient gennemgår to standardiserede evalueringer: før og 30-60 minutter efter flydende genoplivning. Disse vil omfatte:

Ekkokardiografi (for at vurdere hjerteproduktion)

Doppler -ultralyd af portal- og leverårer (for at evaluere venøs overbelastning)

Central venøst ​​pres (CVP)

Kliniske perfusionsmarkører: Kapillærpåfyldningstid, Mottling Score

Gasometriske markører: Laktat, SCVO₂, PCO₂ GAP

Yderligere data:

Sofa score og væskebalance ved 24 timer

Organstøttevarighed (mekanisk ventilation, vasopressorer, nyreudskiftningsterapi)

Dødelighed på dag 28

Patientklassificering:

Baseret på post-FR-ændringer grupperes patienterne i:

Forbedret perfusion / ingen forværring af overbelastning

Forbedret perfusion / forværring af overbelastning

Ingen forbedring / ingen forværring af overbelastning

Ingen forbedring / forværring af overbelastning

Resultatforanstaltninger:

Ændringer i sofa score (nyre, åndedrætsværn, kardiovaskulær) ved 24 timer og dag 28

Varighed af organstøtte

28-dages dødelighed

Identifikation af forudsigelige faktorer for profiler med høj risiko ved hjælp af multivariat logistisk regression

Clustering og PCA for at detektere væskesvarsfænotyper

Mæglingsanalyse for at bestemme, om venøs overbelastning formidler effekten af ​​væskeoplivning på organdysfunktion

Prøvestørrelse og statistisk analyse baseret på foreløbige data, der antyder, at ~ 40% af væskesponsere udviser venøs overbelastning efter resuscitation, vil i alt 170 patienter blive tilmeldt. Dette vil sikre mindst 25 patienter i den mindste af de fire klassificeringsgrupper, der er tilstrækkelige til komparativ analyse.

Analyseplan:

Beskrivende statistik over kliniske og hæmodynamiske variabler

Sammenligninger af intergruppe ved hjælp af:

Studerendes t-test eller Wilcoxon-test (kontinuerlige variabler)

Chi² eller Fishers nøjagtige test (kategoriske variabler)

Multivariable modeller:

Logistisk regression for binære resultater (f.eks. Dødelighed)

Generaliserede lineære modeller til kontinuerlige resultater (f.eks. Sofa -scoringer)

COX -proportionelle faremodeller til overlevelsesanalyse

Brug af Lasso eller trinvis valg til forudsigelig modellering

ROC -analyse til evaluering af modeldiskriminering (AUC med 95% CI)

Clustering eller PCA til efterforskningsidentifikation af fænotyper

Mæglingsanalyse for at udforske kausalitet mellem væskevolumen, overbelastning og organdysfunktion

Alle analyser udføres ved hjælp af R Statistical Software med betydning indstillet til P <0,05.

Operationel gennemførlighed og etik Alle deltagende ICU'er opleves i avanceret hæmodynamisk og ekkokardiografisk forskning (f.eks. Hemopred, Prodiasys).

Undersøgelse klassificeret som interventionsundersøgelser med lav risiko (RIPH 3).

Ekkokardiografi og overbelastningsvurdering via ultralyd er allerede rutinemæssig praksis i disse centre.

Der vil blive opnået ikke-oppositions samtykke fra patienters pårørende.

Opfølgning:

Patienter vil blive fulgt, indtil ICU -afladning eller dag 28, alt efter hvad der sker senere.

Klinisk relevans og innovation Denne undersøgelse adresserer et uopfyldt behov i præcisionsvæsketerapi til septisk chok. Ved at kombinere hæmodynamisk, ultralyd og kliniske perfusionsdata bevæger de sig ud over den traditionelle binære model for væskefølsomhed og søger at etablere en risiko-fordel-stratificering til væskeadministration.

Identificeringen af ​​højrisiko-fænotyper-fluid responsive, men intolerante patienter-vilje informerer fremtidige individualiserede behandlingsstrategier og potentielt styrer terapeutiske forsøg ved anvendelse af fænotypisk drevne protokoller. Det ultimative mål er at forbedre kliniske resultater ved at undgå unødvendig eller skadelig væskeadministration hos sårbare patienter.