Ewolucja perfuzji tkanek i markerów przekrwienia żylnego u pacjentów z szokiem septycznym reagującym na płyn (FLUID-IMPACT)

Tło i uzasadnienie posocznicy i wstrząsy septycznej należą do głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności na oddziałach intensywnej terapii na całym świecie. Septyczne wstrząs definiuje się jako podzbiór posocznicy charakteryzujący się głębokimi nieprawidłowościami krążenia, komórkowym i metabolicznym, związanym z wyższym ryzykiem śmierci. Jedną z interwencji kamieni węgielnych we wczesnym leczeniu wstrząsu septycznego jest resuscytacja płynów (FR), której celem jest przywrócenie perfuzji tkanek i dostarczania tlenu poprzez wzrost pojemności pojemności serca.

Jednak równowaga ryzyka związanego z ryzykiem płynów pozostaje głównym wyzwaniem. Podczas gdy nieodpowiednia resuscytacja płynów może utrwalić hipoperfuzję, niedokrwienie narządów i niewydolność wielu narządów, nadmierne podawanie płynów było konsekwentnie związane ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Ten paradoks wynika głównie z przekrwienia żylnego i obrzęku tkanek spowodowanych przez przeciążenie płynu, które mogą zaburzyć dyfuzję tlenu i funkcję narządów.

Kilka dużych randomizowanych badań nie wykazało korzyści przeżycia jednej strategii płynu w porównaniu z inną, potencjalnie z powodu heterogenicznych profili pacjentów i braku zindywidualizowanych podejść. Badania te zazwyczaj nie uwzględniały wyjściowego stanu objętości pacjentów, ani nie zawierały markerów przekrwienia żylnego podczas podawania płynów.

Pojawiającą się koncepcją opieki krytycznej jest tolerancja płynów, która odzwierciedla zdolność pacjenta do przyjmowania płynów dożylnych bez rozwinięcia szkodliwych skutków przeciążenia płynu, takiego jak przekrwienie żylne lub wyciek naczyń włosowatych. Jednak ocena tolerancji płynów pozostaje trudna ze względu na brak znormalizowanych narzędzi, progów lub wytycznych klinicznych.

Tradycyjnie reaktywność płynów zdefiniowana jako znaczący wzrost pojemności pojemności serca po podaniu płynów--był głównym kryterium stosowanym do określenia stosowności FR. Jednak rosnące dowody sugerują, że reagowanie płynów nie gwarantuje korzyści klinicznych, zwłaszcza jeśli przekrwienie żylne pogarsza się po resuscytacji.

Narzędzia do oceny przeciążenia żylnego oparte na ultradźwiękach, szczególnie protokół VEXUS (wynik ultrasonograficzny żylnej), zwróciły uwagę na ich potencjał identyfikacji pacjentów nietopcy płynów. Obejmują one analizę przebiegów fali dopplera żyły wątrobowej i portalowej wraz z centralnym ciśnieniem żylnym (CVP). Pomimo obiecujących powiązań z uszkodzeniem i śmiertelnością nerek, narzędzia te nie zostały jeszcze ocenione prospektywnie w kontekście wyzwania płynnego u pacjentów z wstrząsem septycznym.

Głównym celem badania będzie ocena ewolucji markerów perfuzji tkanek i wskaźników przekrwienia żylnego po resuscytacji płynów u pacjentów z wstrząsem septycznym, które są uważane za reagujące na płyn (tj. Ze zwiększoną pojemnością serca po FR).

Pacjenci zostaną sklasyfikowani do czterokategorii klasyfikacji: poprawa markerów perfuzji tkanek bez pogarszania markerów zatkośli / poprawa markerów perfuzyjnych tkanek z pogorszeniem markerów zatorów / brak poprawy markerów perfuzji tkanek bez pogarszania się markerów z przekrwieniem / Bez poprawy w markerach perfuzji tisuy z pogorszeniem staników.

Poprawa perfuzji tkanki zostanie zdefiniowana jako poprawa co najmniej jednego z następujących kryteriów: zmniejszenie wyniku cętania o ≥1 punkt / zmniejszenie poziomu mleczanu o> 10%, jeżeli wartość początkowa> 2 mmol / l / wzrost centralnej nasycenia tlenu żylnego (≥ 4%) / Poprawa w grosze pco₂ ≥ 2 mmhg) / Poprawę podsumowania tlenu na komilary (≥ 4%) / czas 3% 3. sekundy).

Zatrudnianie przekrwienia żylnego zostanie zdefiniowane przez obecność co najmniej dwóch z następujących kryteriów: pogorszenie wskaźnika pulsacyjnego portalu lub żył wątrobowych (ocenianie VEXUS) / CVP> 8 mmHg Wzrost CVP (δCVP)> 2 mmHg

Ta klasyfikacja umożliwi identyfikację pacjentów, którzy pomimo reagowania płynów nie poprawiają perfuzji i wykazują zwiększoną grupę zatłoczenia-, która może nie czerpać korzyści netto ani nawet szkody z podawania płynów.

Cele wtórne:

Ocena implikacji prognostycznych (dysfunkcja narządów i śmiertelność) tych czterech profili odpowiedzi.

Aby ocenić czynniki predykcyjne, dostępne przed podaniem płynów, związane z profilem niepożądanym.

Aby zbadać ewolucję markerów zatłoczenia po teście podnoszenia pasywnych nóg (PLR).

W celu zbadania związku między przekrwieniem żylnym a czasem wsparcia narządów, wyników sofy i 28-dniowej śmiertelności.

Aby przeprowadzić fenotypowe analizy klastrowania niezależnie od predefiniowanej klasyfikacji.

Aby ocenić pośredniczącą rolę przekrwienia żylnego w związku między objętością płynu a niewydolnością narządów.

Projektowanie i metodologia badań Jest to prospektywne, wieloośrodkowe, obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w pięciu jednostkach intensywnej terapii (ICUS) z wcześniejszym doświadczeniem w zaawansowanym monitorowaniu hemodynamicznym i badaniach echokardiograficznych.

Dorośli pacjenci przyjęci na OIOM w celu wstrząsu septycznego (definicja sepsis-3), w ramach wentylacji mechanicznej i wyposażonych w centralny cewnik żylny (terytorium żyły głównej Cava) oraz cewnik tętniczy i wykazujący reaktywność płynów (≥10% wzrost objętości udaru mózgu lub pojemność pojemności pojemności krążenia mierzonego echokardiografią po premierze płynu).

Protokół badania:

Każdy pacjent przejdzie dwie znormalizowane oceny: przed i 30-60 minut po resuscytacji płynnej. Należą do nich:

Echokardiografia (w celu oceny pojemności pojemności serca)

Doppler Ultrasound of Portal i wątroby (w celu oceny przekrwienia żylnego)

Centralne ciśnienie żylne (CVP)

Markery perfuzji klinicznej: czas uzupełnienia naczyń włosowatych, wynik cętkowania

Markery bazowe: mleczan, SCVO₂, PCO₂ GAP

Dodatkowe dane:

Wynik sofy i równowaga płynów po 24 godzinach

Czas trwania wsparcia narządów (wentylacja mechaniczna, wazopresory, terapia zastępcza nerkowa)

Śmiertelność w dniu 28

Klasyfikacja pacjentów:

Na podstawie zmian po FR pacjenci zostaną pogrupowani w:

Ulepszona perfuzja / Bez pogarszania się zatorów

Ulepszona perfuzja / pogarszanie się zatłoczenia

Brak poprawy / Bez pogarszania się zatorów

Brak poprawy / pogarszania się zatorów

Miary wyniku:

Zmiany w wyniku sofy (nerek, oddech, sercowo -naczyniowy) o 24 godzinach i 28 dniu

Czas trwania wsparcia narządów

28-dniowa śmiertelność

Identyfikacja czynników predykcyjnych dla profili wysokiego ryzyka za pomocą wielowymiarowej regresji logistycznej

Klastrowanie i PCA w celu wykrycia fenotypów odpowiedzi płynów

Analiza mediacji w celu ustalenia, czy przekrwienie żylne pośredniczy w wpływie resuscytacji płynów na dysfunkcję narządów

Wielkość próby i analiza statystyczna W oparciu o wstępne dane sugerujące, że ~ 40% respondentów płynów wykazuje przekrwienie żylne po resuscytacji, zostanie włączonych w sumie 170 pacjentów. Zapewni to co najmniej 25 pacjentów w najmniejszych z czterech grup klasyfikacyjnych, wystarczające do analizy porównawczej.

Plan analizy:

Statystyka opisowa zmiennych klinicznych i hemodynamicznych

Porównania międzygrupowe za pomocą:

Test t Studenta lub test Wilcoxona (zmienne ciągłe)

Chi² lub dokładny test Fishera (zmienne kategoryczne)

Modele wielowymiarowe:

Regresja logistyczna dla wyników binarnych (np. Śmiertelność)

Uogólnione modele liniowe dla wyników ciągłych (np. Wyniki sofy)

Modele proporcjonalnych zagrożeń Cox do analizy przeżycia

Zastosowanie wyboru Lasso lub stopniowego do modelowania predykcyjnego

Analiza ROC w celu oceny dyskryminacji modelu (AUC z 95% CI)

Klastrowanie lub PCA do identyfikacji eksploracyjnej fenotypów

Analiza mediacji w celu zbadania przyczynowości między objętością płynu, zatorami i dysfunkcją narządów

Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego R, z istotnością ustawioną na p <0,05.

Wykonalność operacyjna i etyka Wszystkie uczestniczące ICU występują w zaawansowanych badaniach hemodynamicznych i echokardiograficznych (np. Hemopred, Prodiasys).

Badanie sklasyfikowane jako badania interwencyjne niskiego ryzyka (RIPH 3).

Echokardiografia i ocena zatorów za pomocą ultradźwięków są już rutynowymi praktykami w tych ośrodkach.

Zgoda bez opozycji zostanie uzyskana od najbliższych krewnych pacjentów.

Podejmować właściwe kroki:

Pacjenci będą obserwowani do wypisu na OIOM lub 28 dnia, w zależności od tego, co nastąpi później.

Znaczenie kliniczne i innowacje W tym badaniu dotyczy niezaspokojonej potrzeby precyzyjnej terapii płynów w szoku septycznym. Łącząc dane hemodynamiczne, ultradźwiękowe i kliniczne perfuzyjne, wykracza poza tradycyjny binarny model reakcji płynów i dąży do ustalenia stratyfikacji ryzyka dla podawania płynów.

Identyfikacja fenotypów wysokiego ryzyka, przepływ, ale nietolerancyjni pacjenci będą informować o przyszłych zindywidualizowanych strategii leczenia i potencjalnie poprowadziły badania terapeutyczne z wykorzystaniem protokołów opartych na fenotypowo. Ostatecznym celem jest poprawa wyników klinicznych poprzez unikanie niepotrzebnego lub szkodliwego podawania płynów u pacjentów wrażliwych.