REGENERATIV BEHANDLING AF KVINDELIG GENITAL ATROFI (RETREAT-FUGA)

Indledning:

Vulva-vaginal atrofi (VVA) er en tilstand forbundet med nederste urinvejsdysfunktion forårsaget af nedsatte niveauer af østrogen og androgener, kollektivt omtalt som genitourinært menopausesyndrom (GSM). Omkring 50% af postmenopausale kvinder oplever symptomer relateret til urogenital atrofi, som betydeligt påvirker seksuel funktion og livskvalitet (QoL) globalt (1-6). Disse symptomer inkluderer vaginal tørhed, irritation, dyspareuni og tilbagevendende infektioner, hvilket fører til ubehag, reduceret intimitet og følelsesmæssig belastning (1).

Det vaginale epitel bliver atrofisk, karakteriseret ved tab af vaginale rynker, fortynding af epitel, reduceret vaskularisering og nedsat glykogensekretion. Dette resulterer i en ubalance i den vaginale flora, der favoriserer vækst af patogene bakterier og øger risikoen for infektioner (2,7). Derudover påvirker hypoøstrogenisme kollagenomsætningen, hvilket bidrager til vaginal prolaps (8) og nedsat urethral støtte, hvilket kan føre til urininkontinens (2).

VVA-symptomer er forbundet med forringelser i livskvaliteten, der kan være sammenlignelige med alvorlige tilstande som arthritis, kronisk obstruktiv lungesygdom, astma og irritabel tyktarm (9).

I modsætning til vasomotoriske menopausesymptomer, der har tendens til at aftage over tid, forværres GSM-symptomer ofte, hvilket fører til større påvirkning af QoL og negativt påvirker patienters selvtillid og intimitet med deres partnere (10,11). Nuværende standardbehandlinger, såsom lavdosis vaginale østrogener, er effektive til at lindre symptomer, men kræver kontinuerlig anvendelse, hvilket kan hæmme overholdelse (12,13). Desuden er disse behandlinger kontraindicerede hos kvinder med hormonaflhængige kræftformer eller en historie med trombotiske hændelser, hvilket efterlader en betydelig population uden effektive terapeutiske muligheder (14-16).

En ny VVA-behandling er injektion af materialer i den vaginale væg, herunder platelet-rich plasma (PRP), autologt fedtgraft (AFG), hyaluronsyre, botulinumtoksin og kollagen, men hidtil er deres effektivitet ikke blevet gennemgået, så yderligere undersøgelser er nødvendige, og procedurerne bør standardiseres for at gavne flere patienter (17-20).

PRP anvendes i øjeblikket inden for forskellige medicinske områder (maxillofacial, dermatologi, hjertekirurgi, pædiatrisk kirurgi, gynækologi, urologi, plastikkirurgi og oftalmologi) (21). Trombocytter indeholder en overflod af vækstfaktorer og cytokiner, der kan påvirke inflammation, angiogenese, stamcellemigration og celledeling (22). Baseret på histologisk evidens inducerer PRP injiceret i menneskeligt dyb dermis og subkutant væv blødvævsforstørrelse, aktivering af fibroblaster og ny kollagenaflejring, samt nye blodkar og fedtvævsdannelse, induktion af dermal kollagenaser, angiogenese og adipogenese i menneskehud ved injektion af platelet-rich fibrin matrix (23,24). PRP er mere end blot en trombocytkoncentrat; det indeholder også proteiner til celleadhesion, der muliggør anvendelse af PRP-produktet i en biologisk gelcreme til overfladeanvendelse (25-27). PRP er den mest almindelige foryngende injicérbare, der anvendes (28,29).

PRP-behandling medfører lav risiko for bivirkninger (7), men bør ikke indeholde røde blodlegemer, når det bruges til vaginal vævsremodellering (30,31). Ikke desto mindre er de fulde kliniske implikationer af denne vulvovaginale vægs foryngende effekter af PRP-behandling for gynækologiske tilstande og mangel på randomiserede kontrolstudier skitseret i flere anmeldelser (32-39).

Retningslinjer foreslået af International Society for Stem Cell Research (ISSCR) Støtter udvikling af sikre og effektive stamcellebaserede interventioner om Stamcelleforskning og Klinisk Oversættelse: baseret på udviklingen af sikre og effektive stamcellebaserede interventioner, der testes omhyggeligt i veldesignede og strengt gennemførte kliniske forsøg (41,42).

Undersøgelsesspørgsmål:

Er det autologe PRP-implantat effektivt til vævsregeneration af VVA?

Mål:

Det primære mål med denne undersøgelse er at evaluere effektiviteten og sikkerheden af autologt platelet-rich plasma (PRP) til behandling af VVA hos kvinder med kontraindikationer til første-linjes lokale hormonbehandlinger. Specifikt sigter undersøgelsen mod at:

1. Vurdere PRP's evne til at genetablere vaginal vævsintegritet, herunder fasthed, elasticitet, hydrering og tykkelse.
2. Evaluere forbedring af VVA-symptomer, såsom tørhed, irritation og dyspareuni.
3. Måle virkningen af PRP-behandling på patienters livskvalitet og seksuel funktion.
4. Overvåge og dokumentere eventuelle bivirkninger forbundet med PRP-behandling.

Studieprotokol:

Deltagere vil blive tilfældigt tildelt en gruppe:

1. PRP-gruppe: Patienter vil modtage autologe PRP-injektioner i vulvovaginalområdet.

2. Placebo-gruppe: Patienter vil modtage placebo (saltvandsopløsning) injektioner.

   Studiet vil følge en standardiseret protokol:

   • T0 (Baseline): Indledende evaluering, herunder medicinsk historie, gynækologisk undersøgelse og baseline symptomvurdering.
   • T1 (1 måned): Første behandlingssession.
   • T2 (2 måneder): Opfølgning og anden behandlingssession.
   • T3 (3 måneder): Opfølgningsevaluering.
   • T4 (6 måneder): Endelig evaluering, herunder symptomvurdering, livskvalitetsspørgeskemaer og laboratorieprøver.

   Dataindsamling

   Data vil blive indsamlet på flere tidspunkter (T0, T1, T2, T3 og T4) ved hjælp af både kliniske vurderinger og patientrapporterede resultatmål (PROMs). Følgende variabler og værktøjer vil blive anvendt:

   • Klinisk Rapportformular (CRF):
   • Demografiske og Sundhedsdata: Alder, år siden menopause, uddannelsesniveau, beskæftigelse, body mass index (BMI), rygevaner, paritet, medicinsk historie, nuværende medicin og historie med hormonbehandlinger.
   • Gynækologisk Undersøgelse:
   • Visuel vurdering af perineum, vulva og vagina for tegn på atrofi (f.eks. bleghed, petekkier, skørhed, indsnævring af vaginal åbning).
   • Vatpindstest for at vurdere vævsfølsomhed.
   • Vaginal åbningsfleksibilitet, målt i centimeter.
   • Vulvovaginal Visuel Undersøgelsesværktøj (VVET) (43): En valideret skala til at vurdere vulvovaginal sundhed, herunder farve, epitelintegritet, overfladetykkelse og sekreter. Denne VVET-skala var konsistent med vulvovaginale parametre brugt i andre ikke-validerede skalaer, men denne visuelle skala, som er både konsistent og reproducerbar, kan være nyttig i forskning til at reducere udviklingsomkostninger, lette regulatorisk godkendelse og kan bruges som et praktisk værktøj i kliniske indstillinger: epitel vil blive udført under den gynækologiske undersøgelse ved (T0, T2, T3, T4). Den originale 4-punkts skala (0-ingen, 1-mild, 2-moderat og 3-alvorlig) blev testet og tilpasset af forfatterne til en nemmere klassifikation i tre parametre (0-normal, 1-moderat ændring, 2-alvorlig ændring) for at vurdere parametre for vulva-vaginal farve, vaginal epitelintegritet, vaginal epiteloverfladetykkelse og vaginal sekreter. Disse vurderinger blev summeret og omskalerede til at spænde fra 0 til 12 for at skabe et vaginal undersøgelses sammensat indeks. En score på 0 indikerer normale vulva-vaginale karakteristika og højere scorer indikerer større grader af vulva-vaginal atrofi
   • Laboratorieundersøgelser:
   • Vaginal Modningsindeks (VMI): Cytologisk analyse af epitelceller for at vurdere atrofi (44).
   • Vaginal Modningsværdi (VMV): Beregnet ved hjælp af formlen: (0,2 × % parabasale celler) + (0,6 × % intermediære celler) + (1,0 × % overfladeceller). En VMV ≤50 indikerer atrofi (44).
   • Vaginal pH: Målt ved hjælp af pH-strimler, med værdier <5 indikerende normale hormonmønstre (45).
   • Patientrapporterede Resultatmål (PROMs):
   • Patient selv-vurderede symptomer på vulva og vaginal atrofi (VVA)• Vaginal • Vaginal og/eller vulva irritation/kløe/ubehag (ingen, mild, moderat eller alvorlig) • Dysuri/smerte ved vandladning (ingen, mild, moderat eller alvorlig) • Vaginal smerte forbundet med seksuel aktivitet/smerte ved sex (ingen, mild, moderat eller alvorlig) • Vaginal blødning forbundet med seksuel aktivitet (tilstedeværelse vs. fravær) og identifikation af det mest generende symptom (46,47).
   • EQ-5D: Et generisk instrument til måling af sundhedsrelateret livskvalitet, valideret for europæisk portugisisk (48).
   • Female Sexual Function Index (FSFI-6): Et valideret spørgeskema, der vurderer seks domæner af seksuel funktion: lyst, opstemthed, smøring, orgasme, tilfredshed og smerte (49).
   • The King's Health Questionnaire (KHQ) vurderer virkningen af urininkontinens på QoL (50).
   • Day-to-Day Impact of Vaginal Aging (DIVA): Et selvrapporteringsmål for virkningen af vaginale symptomer på dagligliv, følelsesmæssig velvære og seksuel funktion (51)
   • Visuel Analog Skala (VAS): Brugt til at vurdere smerte og ubehag under og efter behandling (52).
   • Bivirkningsspørgeskema: Deltagere vil rapportere eventuelle bivirkninger (f.eks. smerte, hævelse, blå mærker) en uge efter hver behandling.
   • Tilfredshedsspørgeskema: Ved det endelige besøg (T4) vil deltagerne vurdere deres overordnede tilfredshed med behandlingen og opfattet forbedring sammenlignet med baseline.
   • Gennemførlighed: Efter hver behandling vil medundersøgeren blive bedt om at evaluere behandlingens lethed ved hjælp af en 5-punkts Likert-skala.

   Statistisk Analyse

   Data vil blive analyseret ved hjælp af SPSS-software (version 26.0). Følgende statistiske metoder vil blive anvendt:

   • Beskrivende Statistik: Middelværdier, standardafvigelser, frekvenser og procenter vil opsummere demografiske og kliniske karakteristika.
   • Lineære Blandede Modeller (LMMs): Brugt til at evaluere ændringer i resultater over tid, kontrollerende for vurderingstid og baseline karakteristika. Justerede middelværdier og 95% konfidensintervaller (CIs) vil blive beregnet for hvert tidspunkt.
   • Signifikans Test: En p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.
   • Effektstørrelse: Standardiseret behandlingseffekt vil blive beregnet som middelværdiforskellen i ændring mellem T0 og T4, divideret med standardafvigelsen (SD) af denne forskel. Effektstørrelser vil blive kategoriseret som lille (0,2), medium (0,5) eller stor (0,8).
   • Specificitet og Sensitivitet: Den diagnostiske nøjagtighed af VVET og PROMs vil blive evalueret.

   Sikkerhed og Bivirknings Overvågning

   Sikkerhedsforanstaltninger

   Sikkerheden af PRP-behandling vil blive nøje overvåget gennem hele studiet. Deltagere vil blive bedt om at dokumentere eventuelle bivirkninger i en dagbog og rapportere dem under opfølgningsbesøg eller telefoninterviews. De mest almindelige forventede bivirkninger inkluderer:

   • Lokaliseret smerte eller ubehag.
   • Hævelse eller ødem.
   • Blå mærker på injektionsstedet. Disse bivirkninger forventes at være milde, midlertidige og selvbegrænsende. Alvorlige bivirkninger forventes ikke baseret på tidligere studier af PRP i gynækologiske og andre medicinske anvendelser.

   Bivirknings Overvågning Alle bivirkninger vil blive dokumenteret i kildedokumenterne og patientrapportformularen (PRF). Den kliniske forløb for hver hændelse vil blive fulgt indtil opløsning eller stabilisering. Hvis en deltager oplever betydeligt ubehag under proceduren (målt ved hjælp af Visuel Analog Skala), vil interventionen blive suspenderet, og passende medicinsk pleje vil blive ydet.

   Deltagere vil have adgang til hovedundersøgeren via telefon eller e-mail til øjeblikkelig rapportering af eventuelle bekymringer eller bivirkninger.

   Etiske Overvejelser

   Dette studie vil blive gennemført i overensstemmelse med Helsingforserklæringen, Gode Kliniske Praksis (GCP) retningslinjer og relevant europæisk og portugisisk lovgivning. Etisk godkendelse vil blive indhentet fra Etisk Komité ved Santo André Hospital og Etisk Underkomité for Livs- og Sundhedsvidenskaber ved University of Minho.

   Informert Samtykke Alle deltagere vil give skriftligt informeret samtykke før indmelding. De vil blive informeret om studieformål, procedurer, potentielle risici og fordele. Deltagere vil have ret til at trække sig fra studiet til enhver tid uden nogen indvirkning på deres medicinske pleje.

   Fortrolighed

   Deltagerfortrolighed vil blive strengt opretholdt. Personlige data vil blive anonymiseret og opbevaret sikkert i adgangskodebeskyttede systemer og låste skabe. Kun autoriseret personale vil have adgang til identificerbar information. Data vil blive administreret i overensstemmelse med EU's Generelle Databeskyttelsesforordning (GDPR) og portugisisk Lov nr. 58/2019.

   Skader

   Suspension af interventionen vil forekomme gennem verifikation af betydelige niveauer af ubehag under proceduren (Visuel Analog Skala). I tilfælde af hændelsesforekomst såsom urinvejsinfektion, vulvovaginitis, irritation og vaginal skade efter behandling. I disse tilfælde vil en passende medicinsk behandling blive tilbudt. Ikke desto mindre forventer vi ikke nogen alvorlige skader ifølge tidligere studier, hvor de mest forventede er; smerte, hævelse eller hæmatom, alt sammen midlertidigt og selvbegrænsende.

   Minoriteter

   Dette studie har til hensigt at inkludere alle berettigede kvinder uanset race, etnisk oprindelse eller seksuel orientering. VVA er blevet grundigt undersøgt i USA, Europa, Mellemøsten og asiatiske lande. En gennemgang af litteraturen har ikke afsløret nogen forskelle i hverken diagnose eller behandlingseffekter mellem racemæssige eller etniske grupper. Studiet er en foreløbig undersøgelse af regenerative behandlingseffekter af PRP-graft i alle kvinder samlet, uanset etnisk eller racemæssig gruppe.

   Økonomiske Spørgsmål og Ressourcer

   Dette studie vil ikke pålægge yderligere omkostninger på den deltagende institution eller patienter. Følgende ressourcer vil blive leveret gratis:

   • Forbrugsvarer (f.eks. anæstetika, sprøjter, blodprøverør, pH-strimler).
   • Laboratorietjenester til cytologi og trombocytantal analyse. De estimerede omkostninger til studiet er €6.000, som vil blive dækket af forskningsteamet gennem finansiering fra den portugisiske Videnskabs- og Teknologifond - FCT Medical PhD Scholarship og andre kilder.

   Interessekonflikt

   Forskerne erklærer ingen interessekonflikter relateret til implementeringen af dette studie.

   Kommunikation og Brug af Resultater

   Resultaterne af dette studie vil blive spredt gennem:

   • Præsentationer ved nationale og internationale videnskabelige konferencer.
   • Publikationer i peer-reviewed videnskabelige tidsskrifter.
   • Inklusion i hovedundersøgerens doktordisputats. Hvis studiet giver positive resultater, kan det tjene som grundlag for en Fase 3 klinisk forsøg, hvilket bidrager til udviklingen af nye terapeutiske muligheder for VVA med minimal miljøpåvirkning.