TRATTAMENTO RIGENERATIVO DELL'ATROFIA GENITALE FEMMINILE (RETREAT-FUGA)

Introduzione:

L'atrofia vulvo-vaginale (VVA) è una condizione associata a disfunzione del tratto urinario inferiore causata da livelli ridotti di estrogeni e androgeni, collettivamente indicata come sindrome genito-urinaria della menopausa (GSM). Circa il 50% delle donne in post-menopausa presenta sintomi correlati all'atrofia urogenitale, che influisce significativamente sulla funzione sessuale e sulla qualità della vita (QoL) a livello mondiale (1-6). Questi sintomi includono secchezza vaginale, irritazione, dispareunia e infezioni ricorrenti, portando a disagio, ridotta intimità e stress emotivo (1).

L'epitelio vaginale diventa atrofico, caratterizzato dalla perdita delle pliche vaginali, assottigliamento dell'epitelio, ridotta vascolarizzazione e diminuzione della secrezione di glicogeno. Ciò determina uno squilibrio della flora vaginale, favorendo la crescita di batteri patogeni e aumentando il rischio di infezioni (2,7). Inoltre, l'ipoestrogenismo influisce sul turnover del collagene contribuendo al prolasso vaginale (8) e al ridotto supporto uretrale, che può portare a incontinenza urinaria (2).

I sintomi della VVA sono associati a decrementi della qualità della vita che possono essere paragonabili a condizioni gravi come artrite, broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma e sindrome dell'intestino irritabile (9).

Contrariamente ai sintomi vasomotori della menopausa, che tendono a diminuire nel tempo, i sintomi della GSM spesso peggiorano, portando a un maggiore impatto sulla QoL e influenzando negativamente la fiducia dei pazienti e l'intimità con i loro partner (10,11). I trattamenti standard attuali, come gli estrogeni vaginali a basso dosaggio, sono efficaci nell'alleviare i sintomi ma richiedono un'applicazione continua, che può ostacolare l'aderenza (12,13). Inoltre, questi trattamenti sono controindicati nelle donne con tumori ormono-dipendenti o una storia di eventi trombotici, lasciando una popolazione significativa senza opzioni terapeutiche efficaci (14-16).

Un nuovo trattamento per la VVA è l'iniezione di materiali nella parete vaginale, tra cui plasma ricco di piastrine (PRP), innesto di grasso autologo (AFG), acido ialuronico, tossina botulinica e collagene, ma finora la loro efficacia non è stata revisionata, quindi sono necessari ulteriori studi e le procedure dovrebbero essere standardizzate per beneficiare più pazienti (17-20).

Il PRP è attualmente utilizzato in diversi campi medici (maxillo-facciale, dermatologia, chirurgia cardiaca, chirurgia pediatrica, ginecologia, urologia, chirurgia plastica e oftalmologia) (21). Le piastrine contengono una abbondanza di fattori di crescita e citochine che possono influenzare l'infiammazione, l'angiogenesi, la migrazione delle cellule staminali e la proliferazione cellulare (22). Sulla base di evidenze istologiche, il PRP iniettato nel derma profondo umano e nel tessuto sottocutaneo induce aumento del tessuto molle, attivazione dei fibroblasti e nuova deposizione di collagene, nonché formazione di nuovi vasi sanguigni e tessuto adiposo, induzione di collagenasi dermiche, angiogenesi e adipogenesi nella pelle umana mediante iniezione di matrice di fibrina ricca di piastrine (23,24). Il PRP è più di un semplice concentrato piastrinico; contiene anche proteine per l'adesione cellulare che consentono l'uso del prodotto PRP in una crema gel biologica per applicazione superficiale (25-27). Il PRP è l'iniettabile ringiovanente più comune utilizzato (28,29).

Il trattamento con PRP comporta un basso rischio di eventi avversi (7), ma non dovrebbe contenere globuli rossi quando utilizzato per il rimodellamento del tessuto vaginale (30,31). Tuttavia, le implicazioni cliniche complete di questi effetti ringiovanenti della parete vulvo-vaginale del trattamento con PRP per condizioni ginecologiche e la mancanza di studi randomizzati controllati sono delineate in diverse revisioni (32-39).

Linee guida proposte dalla International Society for Stem Cell Research (ISSCR) Sviluppo di interventi sicuri ed efficaci basati su cellule staminali sulla ricerca sulle cellule staminali e traduzione clinica: basate sullo sviluppo di interventi sicuri ed efficaci basati su cellule staminali che sono attentamente testati in studi clinici ben progettati e rigorosamente condotti (41,42).

Domanda di indagine:

L'innesto autologo di PRP è efficace per la rigenerazione tissutale della VVA?

Obiettivi:

L'obiettivo primario di questo studio è valutare l'efficacia e la sicurezza del plasma ricco di piastrine autologo (PRP) per il trattamento della VVA nelle donne con controindicazioni ai trattamenti ormonali locali di prima linea. In particolare, lo studio mira a:

1. Valutare la capacità del PRP di ripristinare l'integrità del tessuto vaginale, inclusa fermezza, elasticità, idratazione e spessore.
2. Valutare il miglioramento dei sintomi della VVA, come secchezza, irritazione e dispareunia.
3. Misurare l'impatto del trattamento con PRP sulla qualità della vita e sulla funzione sessuale dei pazienti.
4. Monitorare e documentare eventuali effetti avversi associati al trattamento con PRP.

Protocollo di studio:

I partecipanti saranno assegnati casualmente a un gruppo:

1. Gruppo PRP: I pazienti riceveranno iniezioni di PRP autologo nell'area vulvo-vaginale.

2. Gruppo Placebo: I pazienti riceveranno iniezioni di placebo (soluzione salina).

   Lo studio seguirà un protocollo standardizzato:

   • T0 (Baseline): Valutazione iniziale, inclusa anamnesi, esame ginecologico e valutazione dei sintomi basale.
   • T1 (1 mese): Prima sessione di trattamento.
   • T2 (2 mesi): Follow-up e seconda sessione di trattamento.
   • T3 (3 mesi): Valutazione di follow-up.
   • T4 (6 mesi): Valutazione finale, inclusa valutazione dei sintomi, questionari sulla qualità della vita e test di laboratorio.

   Raccolta dati

   I dati saranno raccolti in più momenti (T0, T1, T2, T3 e T4) utilizzando sia valutazioni cliniche che misure di outcome riportate dal paziente (PROM). Verranno utilizzate le seguenti variabili e strumenti:

   • Modulo di referto clinico (CRF):
   • Dati demografici e sanitari: Età, anni dalla menopausa, livello di istruzione, occupazione, indice di massa corporea (BMI), abitudini al fumo, parità, anamnesi, farmaci attuali e storia di trattamenti ormonali.
   • Esame ginecologico:
   • Valutazione visiva del perineo, vulva e vagina per segni di atrofia (es. pallore, petecchie, friabilità, restringimento dell'apertura vaginale).
   • Test del tampone di cotone per valutare la sensibilità tissutale.
   • Flessibilità dell'apertura vaginale, misurata in centimetri.
   • Strumento di esame visivo vulvo-vaginale (VVET) (43): Una scala validata per valutare la salute vulvo-vaginale, inclusi colore, integrità epiteliale, spessore superficiale e secrezioni. Questa scala VVET era coerente con i parametri vulvo-vaginali utilizzati in altre scale non validate ma questa scala visiva, che è sia coerente che riproducibile, può essere utile nella ricerca per ridurre i costi di sviluppo, facilitare l'approvazione normativa e può essere utilizzata come strumento pratico in contesti clinici: l'epitelio sarà esaminato durante l'esame ginecologico a (T0, T2, T3, T4). La scala originale a 4 punti (0-nessuno, 1-lieve, 2-moderato e 3-grave) è stata testata e adattata dagli autori a una classificazione più semplice in tre parametri (0-normale, 1-cambiamento moderato, 2-cambiamento grave) per valutare i parametri del colore vulvo-vaginale, integrità epiteliale vaginale, spessore superficiale epiteliale vaginale e secrezioni vaginali. Queste valutazioni sono state sommate e riscalate per variare da 0 a 12 per creare un indice composito dell'esame vaginale. Un punteggio di 0 indica caratteristiche vulvo-vaginali normali e punteggi più alti indicano maggiori gradi di atrofia vulvo-vaginale.
   • Indagini di laboratorio:
   • Indice di maturazione vaginale (VMI): Analisi citologica delle cellule epiteliali per valutare l'atrofia (44).
   • Valore di maturazione vaginale (VMV): Calcolato utilizzando la formula: (0,2 × % cellule parabasal) + (0,6 × % cellule intermedie) + (1,0 × % cellule superficiali). Un VMV ≤50 indica atrofia (44).
   • pH vaginale: Misurato utilizzando strisce di pH, con valori <5 che indicano pattern ormonali normali (45).
   • Misure di outcome riportate dal paziente (PROM):
   • Sintomi auto-valutati dal paziente di atrofia vulva e vaginale (VVA) • Vaginale • Irritazione/prurito/disagio vaginale e/o vulvare (nessuno, lieve, moderato o grave) • Disuria/dolore alla minzione (nessuno, lieve, moderato o grave) • Dolore vaginale associato all'attività sessuale/dolore con il sesso (nessuno, lieve, moderato o grave) • Sanguinamento vaginale associato all'attività sessuale (presenza vs. assenza) e identificazione del sintomo più fastidioso (46,47).
   • EQ-5D: Uno strumento generico per misurare la qualità della vita correlata alla salute, validato per il portoghese europeo (48).
   • Indice di funzione sessuale femminile (FSFI-6): Un questionario validato che valuta sei domini della funzione sessuale: desiderio, eccitazione, lubrificazione, orgasmo, soddisfazione e dolore (49).
   • Il Questionario sulla Salute del King (KHQ) valuta l'impatto dell'incontinenza urinaria sulla QoL (50).
   • Impatto quotidiano dell'invecchiamento vaginale (DIVA): Una misura di auto-relazione dell'impatto dei sintomi vaginali sulla vita quotidiana, benessere emotivo e funzione sessuale (51).
   • Scala analogica visiva (VAS): Utilizzata per valutare il dolore e il disagio durante e dopo il trattamento (52).
   • Questionario sugli effetti collaterali: I partecipanti segnaleranno eventuali effetti collaterali (es. dolore, gonfiore, lividi) una settimana dopo ogni trattamento.
   • Questionario di soddisfazione: Alla visita finale (T4), i partecipanti valuteranno la loro soddisfazione complessiva con il trattamento e il miglioramento percepito rispetto al basale.
   • Fattibilità: Dopo ogni trattamento, al co-investigatore verrà chiesto di valutare la facilità del trattamento utilizzando una scala Likert a 5 punti.

   Analisi statistica

   I dati saranno analizzati utilizzando il software SPSS (versione 26.0). Verranno applicati i seguenti metodi statistici:

   • Statistiche descrittive: Medie, deviazioni standard, frequenze e percentuali riassumeranno le caratteristiche demografiche e cliniche.
   • Modelli lineari misti (LMM): Utilizzati per valutare i cambiamenti negli outcome nel tempo, controllando per il tempo di valutazione e le caratteristiche basali. Medie aggiustate e intervalli di confidenza al 95% (IC) saranno calcolati per ogni punto temporale.
   • Test di significatività: Un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.
   • Dimensione dell'effetto: L'effetto del trattamento standardizzato sarà calcolato come la differenza media nel cambiamento tra T0 e T4, divisa per la deviazione standard (SD) di quella differenza. Le dimensioni dell'effetto saranno categorizzate come piccole (0,2), medie (0,5) o grandi (0,8).
   • Specificità e sensibilità: Sarà valutata l'accuratezza diagnostica del VVET e delle PROM.

   Monitoraggio della sicurezza e degli eventi avversi

   Misure di sicurezza

   La sicurezza del trattamento con PRP sarà attentamente monitorata durante tutto lo studio. Ai partecipanti verrà chiesto di documentare eventuali effetti collaterali in un diario giornaliero e di segnalarli durante le visite di follow-up o le interviste telefoniche. Gli effetti collaterali più comuni attesi includono:

   • Dolore o disagio localizzato.
   • Gonfiore o edema.
   • Lividi nel sito di iniezione. Questi effetti collaterali sono attesi essere lievi, temporanei e auto-limitanti. Eventi avversi gravi non sono previsti sulla base di studi precedenti sul PRP in applicazioni ginecologiche e mediche altre.

   Monitoraggio degli eventi avversi Tutti gli eventi avversi saranno documentati nei documenti sorgente e nel modulo di referto del paziente (PRF). Il decorso clinico di ogni evento sarà seguito fino alla risoluzione o stabilizzazione. Se un partecipante sperimenta un disagio significativo durante la procedura (misurato utilizzando la Scala Analogica Visiva), l'intervento sarà sospeso e verrà fornita l'assistenza medica appropriata.

   I partecipanti avranno accesso al ricercatore principale tramite telefono o email per la segnalazione immediata di eventuali preoccupazioni o eventi avversi.

   Considerazioni etiche

   Questo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, le linee guida della Buona Pratica Clinica (GCP) e la legislazione europea e portoghese pertinente. L'approvazione etica sarà ottenuta dal Comitato Etico dell'Ospedale Santo André e dal Sottocomitato Etico per le Scienze della Vita e della Salute dell'Università di Minho.

   Consenso informato Tutti i partecipanti forniranno il consenso informato scritto prima dell'arruolamento. Saranno informati sugli obiettivi dello studio, le procedure, i potenziali rischi e benefici. I partecipanti avranno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza alcun impatto sulla loro assistenza medica.

   Riservatezza

   La riservatezza dei partecipanti sarà rigorosamente mantenuta. I dati personali saranno anonimizzati e archiviati in modo sicuro in sistemi protetti da password e armadi chiusi a chiave. Solo il personale autorizzato avrà accesso alle informazioni identificative. I dati saranno gestiti in conformità con il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR) dell'UE e la Legge portoghese n. 58/2019.

   Danni

   La sospensione dell'intervento avverrà attraverso la verifica di livelli significativi di disagio durante la procedura (Scala Analogica Visiva). In caso di eventi come infezione del tratto urinario, vulvovaginite, irritazione e lesione vaginale dopo il trattamento. In questi casi, verrà offerto un trattamento medico appropriato. Tuttavia, non ci aspettiamo alcun danno grave secondo studi precedenti, essendo i più attesi; dolore, gonfiore o ematoma, tutti temporanei e auto-limitanti.

   Minoranze

   Questo studio intende includere tutte le donne eleggibili indipendentemente da razza, origine etnica o orientamento sessuale. La VVA è stata ben studiata negli USA, Europa, Medio Oriente e paesi asiatici. Una revisione della letteratura non ha rivelato differenze né nella diagnosi né negli effetti del trattamento tra gruppi razziali o etnici. Lo studio è un'indagine preliminare sugli effetti del trattamento rigenerativo dell'innesto di PRP in tutte le donne aggregate, indipendentemente dal gruppo etnico o razziale.

   Questioni finanziarie e risorse

   Questo studio non imporrà costi aggiuntivi all'istituzione partecipante o ai pazienti. Le seguenti risorse saranno fornite gratuitamente:

   • Materiali di consumo (es. anestetici, siringhe, provette per prelievo di sangue, strisce di pH).
   • Servizi di laboratorio per citologia e analisi della conta piastrinica. Il costo stimato dello studio è di €6.000, che sarà coperto dal team di ricerca attraverso finanziamenti dalla Fondazione portoghese per la scienza e la tecnologia - Borsa di dottorato medico FCT e altre fonti.

   Conflitto di interessi

   I ricercatori dichiarano di non avere conflitti di interesse relativi all'implementazione di questo studio.

   Comunicazione e utilizzo dei risultati

   I risultati di questo studio saranno diffusi attraverso:

   • Presentazioni a conferenze scientifiche nazionali e internazionali.
   • Pubblicazioni su riviste scientifiche peer-reviewed.
   • Inclusione nella tesi di dottorato del ricercatore principale. Se lo studio produrrà risultati positivi, potrebbe servire come base per uno studio clinico di Fase 3, contribuendo allo sviluppo di nuove opzioni terapeutiche per la VVA con minimo impatto ambientale.