Kontinuerlig glukoseovervågning (CGM) ved prædiabetes

BAGGGRUND Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har identificeret diabetes som en prioriteret ikke-smittende sygdom og har lanceret initiativer til at fremme dens forebyggelse og behandling. Type 2-diabetes mellitus (T2DM) udgør 90% af alle globale diabetes tilfælde. Mange lande har implementeret nationale screeningsprogrammer for tidlige interventioner og for at mindske de tilknyttede komplikationer. Sådanne screeningsprogrammer resulterer i identificering af personer med prædiabetes, en dysglykæmisk tilstand, hvor individerne har øget risiko for at udvikle T2DM. Prædiabetes omfatter dem med nedsat glukosetolerance (IGT) eller nedsat fastende glukose (IFG) eller både IGT og IFG. Mindst 35% af individer med prædiabetes vil udvikle T2DM inden for otte år uden livsstilsændringer. Individer med prædiabetes har også øget risiko for at udvikle mikrovaskulære og makrovaskulære komplikationer, selv før de udvikler åbenlys T2DM.

Den globale prævalens af IGT og IFG i 2021 var henholdsvis 9,1% (464 millioner) og 5,8% (298 millioner) og forventes at stige til 638 millioner i 2045. Prævalensen af prædiabetes er højest i udviklede lande. Singapore er ingen undtagelse; 14% af den voksne befolkning er identificeret med prædiabetes.

Prædiabetes åbner et vindue for tidlig intervention for at nedtrappe progressionen til T2DM. Livsstilsinterventioner som kost eller motion for voksne med prædiabetes kan effektivt mindske deres dysglykæmi. En meta-analyse af samlede resultater fra elleve randomiserede kontrollerede forsøg rapporterede, at individer med prædiabetes, som gennemgik livsstilsinterventioner, havde 36% lavere risiko for at udvikle T2DM, hvilket resulterede i betydelige gevinster i deres kvalitetsjusterede leveår. I Diabetes Prevention Program blev incidensen af T2DM reduceret med 34% med livsstilsændringer og 18% med metformin ved 10-års opfølgningen. Dog fortyndes den potentielle succes af effektive livsstilsændringer af vanskeligheder med at overholde sunde adfærdsmønstre.

Manglende kontrol af prædiabetes er multifaktoriel. På individniveau mangler personer med prædiabetes forståelse for deres glykæmiske tilstand og er uvidende om kost- og livsstilsforanstaltninger for at forhindre forværring. De har begrænset adgang til interventioner i strukturede programmer og modtager ikke tilstrækkelig opfølgende pleje eller støtte efter deres diagnose, hvilket fører til passivitet. På systemniveau kan traditionelle kostvaner med højt indhold af raffinerede kulhydrater og usund madlavning være svære at ændre. Sociale sammenkomster og arbejdspladsmiljøer kan også afskrække fra sund adfærd. Den stigende prævalens af overvægt, stillesiddende livsstil og usunde kostvaner har bidraget til den øgede manglende kontrol af prædiabetes. At udnytte medicinsk teknologi til at forbedre selveffektiviteten i prædiabeteshåndtering er en mulighed for at overvinde disse mange facetterede barrierer.

Eksisterende værktøjer som kontinuerlig glukoseovervågning (CGM) har vist sig at forbedre diabetesplejen ved at give direkte og rettidig feedback til patienter med T1DM eller T2DM om deres måltidsrelaterede glykæmiske udsving. Det foretrækkes frem for traditionel kapillær blodglukoseovervågning på grund af bekvemmelighed, komfort og brugervenlighed. CGM er blevet anvendt i prædiabetes i småskala studier i USA og Canada, som rapporterede, at dens korttidsanvendelse hos voksne øgede deres overholdelse af livsstilsinterventioner, såsom reduktion af madportioner, valg af sundere madalternativer og øget fysisk aktivitetsniveau. Derefter har Asia-Pacific Diabetes Care Advisory Board i 2021 anbefalet individer med prædiabetes at udnytte CGM til at indsamle konstant feedback om deres glykæmiske status og til at motivere deres adfærdsændring.

I overensstemmelse med anbefalingerne har Health Promotion Board i Singapore for nylig lanceret et samfundsbaseret program, der sigter mod at bruge CGM som en af prædiabetesinterventionerne til at forbedre sundhedsresultater. Dog er effektiviteten og virkningen af at bruge CGM til at ændre livsstil og kostadfærd blandt voksne med prædiabetes sammenlignet med rutinemæssig diabetessamtale eller sundhedscoaching endnu ikke belyst.

FORMÅL Studiet overordnede formål er at vurdere indvirkningen af CGM på at ændre livsstilen hos voksne med prædiabetes. Specifikt sigter studiet primært på at fastslå effektiviteten af CGM i at øge deres diabetesforståelse, adoptere lavkulhydrat- og fedtkost, øge deres hyppighed og intensitet af fysisk aktivitet, reducere deres vægt, kropsmasseindeks og taljemål over en periode på 24-28 uger.

Studiet sigter også på at

1. Udforske og forstå faciliteter og barrierer for brug af CGM i prædiabeteshåndtering fra centrale interessenter, inklusive både individer og deres klinikere.

2. Fastslå om forsøgsdesignet var passende og gennemførligt med hensyn til i) rekruttering og fastholdelse af forsøgspersoner ii) overholdelse af protokol, iii) bivirkninger iii) patientaccept af interventionen før planlægning af et fuldskala randomiseret kontrolleret forsøg.

   METODER Dette studie er et mixed-method studie udført på Pasir Ris Polyclinic. Det forventes at tage 18 måneder at gennemføre. Den første del af studiet er et pilot to-armet, randomiseret kontrolleret forsøg. Den anden del af studiet involverer dybdeinterviews med interventionsarmens deltagere. Den tredje del af studiet involverer interviews med sundhedsprofessionelle. På grund af interventionens karakter er kun resultatvurdererne blindede.

   Stikprøvestørrelse Del 1 (Pilot randomiseret kontrolleret forsøg) Stikprøvestørrelsesberegningen er baseret på anbefaling om at bruge mindst 30 forsøgspersoner eller flere til at estimere en parameter i et pilotstudie. Forudsat at hovedforsøget skal designes med 90% styrke og tosidet 5% signifikans, vil en pilotforsøgsstikprøvestørrelse pr. behandlingsarm på 25 og derover detektere en lille, standardiseret effektstørrelse på omkring 0,2. Stikprøvestørrelsen vil tage højde for mulige 20% frafald, hvorfor den endelige stikprøvestørrelse øges til 38 pr. arm (n=76).

   Del 2 og 3 (Kvalitative interviews) I denne kvalitative del af studiet bestemmes stikprøvestørrelsen af datamætning, som opnås, når yderligere data ikke længere afslører nye temaer eller indsigter. Der findes forskellige retningslinjer for at bestemme stikprøvestørrelse til kvalitativ forskning. Bertaux (1981) foreslog 15 som den mindste accepterede stikprøve. Creswell og Poth (2016) anbefalede 20-30 interviews til at være tilstrækkelige, mens Morse (2000) foreslog 30 som et estimeret antal for at opnå teoretisk mætning. Derfor vil stikprøvestørrelsen for del 2 og 3 af studiet være højst 30 patienter og 30 sundhedsprofessionelle henholdsvis.

   Rekruttering og udvælgelse Del 1 og 2 Rekruttering af deltagere vil ske ved bekvemmelighedsprøvetagning. Primær læger og sundhedsarbejdere på Pasir Ris Polyclinic vil blive involveret for at hjælpe med at identificere passende patienter. Kvalificerede patienter vil blive mundtligt spurgt af deres behandlende læger om at deltage i studiet. Hvis deltagerne accepterer at deltage, vil den behandlende læge afslutte konsultationen. Efter lægekonsultation vil deltagerne blive henvist til studieteamet for at kontrollere kvalifikationer, blive orienteret om studiet formål og indhente skriftligt informeret samtykke. Studieprocedurerne vil blive gennemført under samme besøg. Forsøgspersoner, der har brug for tid til overvejelse, vil få udleveret deltagerinformationsarket til at læse igennem i ro. De vil blive inviteret til at vende tilbage en anden dag, hvis de er enige i at deltage, og skriftligt samtykke vil blive indhentet af studieteamet.

   Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt enten interventions- eller kontrolgruppen i et 1:1 forhold i henhold til en foruddefineret computer-genereret sekvens ved hjælp af permuterede blokke randomiseringsteknik. Denne foruddefinerede sekvens af numre vil blive skjult i sekventielt nummererede, forseglede, uigennemsigtige konvolutter. Konvolutter åbnes efter at kvalifikationer er bekræftet og skriftligt informeret samtykke er indhentet.

   Deltagere i interventionsarmen vil blive spurgt på rekrutteringstidspunktet, om de samtykker til at deltage i interviewet. De vil blive orienteret om studiet formål, deres roller, deres rettigheder, og at interviewet vil blive digitalt lydoptaget. Hvis de er enige, vil de fortsætte med interviewene efter anonymisering. Den forventede deltagelsestid er 60 minutter.

   Del 3 Sundhedsprofessionelle (HCP), der plejer de deltagere, der vil blive rekrutteret, inkluderer primær læger, sygeplejersker og klinikere fra andre domæner, der har ydet direkte pleje til voksne med prædiabetes. De vil blive inviteret til at deltage efter afslutningen af klinikmøder. Potentielle deltagere, der ikke er til stede ved klinikmøder, vil blive kontaktet personligt af studieteamet. Skriftligt samtykke vil blive indhentet fra sundhedsprofessionelle, der accepterer at deltage i det kvalitative interview. Den forventede deltagelsestid er 60 minutter.

   Deltagere vil blive kompenseret med en voucher (SGD 20) ved hvert af de tre kontaktpunkter for den første del af studiet. Deltagere, der gennemfører del 2 af studiet, vil få en ekstra voucher på SGD 20. Sundhedsprofessionelle, der accepterer at deltage i del 3 af studiet, vil blive kompenseret med SGD 20.

   Del 1 (Pilot randomiseret kontrolleret forsøg) Alle deltagere vil have 3 studie kontaktpunkter ved baseline (uge 0), uge 2-6 og uge 24-28. Ved uge 0 vil en sundhedsprofessionel individuelt gennemgå et prædiabetes sundhedsundervisningsslide sæt med deltagere fra kontrol- og interventionsarmene. Slide sættet blev udviklet af Singhealth Polyclinics i 2022 og inkluderer emner om patofysiologi og komplikationer ved prædiabetes, diabetesrisikovurdering og ikke-farmakologisk behandling af tilstanden. Efter sundhedsundervisningen vil deltagere blive bedt om at liste de madtyper og fysiske aktiviteter, de føler sandsynligvis påvirker glykæmisk kontrol, og opfordret til at foretage nødvendige livsstilsændringer.

   Ved baseline besøget uge 0 vil deltagere, der randomiseres til interventionsgruppen, modtage Abbot Freestyle Libre systemet. Studieteamet vil assistere deltagerne i at anvende sensorerne og opsætte deres LibreLink app og LibreView konti. Hver deltager vil registrere for konti ved hjælp af en unik deltagerkode som deres bruger-ID, en e-mailadresse genereret af forskningsteamet, og deres LibreView konti vil blive linket til hovedforskerens konto. Den ikke-blindede sensor vil blive aktiveret og linket til deltagerens smartphone, og deltageren vil modtage enhedsspecifik uddannelse. Deltagere i denne gruppe vil blive instrueret i at scanne deres glukoseniveauer hver 8. time som minimum, men kan vælge at scanne hyppigere. De vil også blive lært hvordan man foretager kost- og aktivitetsændringer for at begrænse glukoseudsving over 7,8 mmol/l, og hvordan de kan bruge CGM data til at identificere fødevarer eller fysiske aktiviteter, der sandsynligvis påvirker deres glukoseniveauer, især dem de tidligere har listet. Studieteamet vil hjælpe deltagerne med at afinstallere deres LibreLink apps og Libreview konti ved det 3. studie kontaktpunkt.

   Spørgeskemaer administreres ved hvert af de tre kontaktpunkter. Disse kontaktpunkter vil blive gennemført ansigt til ansigt på Pasir Ris Polyclinic. Spørgeskemaet inkluderer de syvogtredive punkts diæt screener (DS) og International Physical Activity Questionnaire-Short Form for kost- og fysisk aktivitetsmålinger henholdsvis. Taljemål, vægt og kropsmasseindeks (BMI) måles ved baseline og ved uge 24-28.

   Deltagere fra interventions- og kontrolarmene vil modtage standardpleje fra deres læger, og enhver medicintitrering overlades til lægernes skøn under rutinemæssig opfølgning.

   Del 2 (Dybdeinterviews med interventionsarmens deltagere) Ved det 3. besøg kontaktpunkt vil deltagere i interventionsgruppen, der tidligere har samtykket til denne del af studiet, gennemgå dybdeinterviews udført i et stille rum på Pasir Ris Polyclinic. Hvis deltagerne ikke kan gennemføre interviewene ved det tredje studie kontaktpunkt, kan de aftale en anden dag, forudsat at alle interviews gennemføres inden for 36 uger fra interventionens start. Det første interview vil blive overvåget af et studieteammedlem med kvalitativ forskningserfaring. Hovedforskeren/medforskere vil gennemføre interviewene. Interviewene lydoptages, og live transskription vil blive transskriberet ordret ved hjælp af forskningsafdelingens transskriptionssoftware, transskriptionsplatforme (såsom transcribe.gov.sg eller Note Buddy) eller engagement af professionelle transskribenter.

   Del 3 (Interviews/fokusgruppe diskussioner med sundhedsprofessionelle) Del 3 af studiet vil køre samtidig med del 1. Sundhedsprofessionelle, der plejede voksne med prædiabetes og samtykkede til at blive interviewet, vil gennemgå enten dybdeinterviews eller deltage i en fokusgruppe diskussion. Dette vil blive gennemført personligt, i et stille rum på Pasir Ris Polyclinic. Det første interview vil blive overvåget af et studieteammedlem med kvalitativ forskningserfaring. Hovedforskeren/medforskere vil gennemføre interviewene. Interviewene lydoptages, og live transskription vil blive udført med et kunstig intelligens transskriptionsværktøj.

   Forskningsinstrumenter Baseline Målinger

   Følgende baseline data vil blive indsamlet ved det 1. studie kontaktpunkt for alle deltagere:

   1. Sociodemografiske data, inklusive fødselsår, køn, etnisk gruppe, civilstand, beskæftigelsesstatus, uddannelsesniveau og nuværende boligtype
   2. Risikofaktorer for diabetes - familiehistorie af diabetes, historie om graviditetsdiabetes, rygning
   3. Komorbiditeter, varighed af prædiabetes, metformin brug (elektroniske patientjournaler)
   4. Målinger af kropsvægt, kropsmasseindeks (BMI), taljemål
   5. 37-punkts Diæt Screener
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Sociodemografiske data for HCPs Data indsamlet fra HCPs inkluderer alder, køn, etnisk gruppe, kvalifikationer, års praksis og jobtitel.

   Kvalitative interview emneguider Emneguider vil blive brugt under dybdeinterviewene/fokusgruppe diskussionerne

   For interventionsarmens deltagere vil det dække fire hovedsegmenter: (1) generel oplevelse med brug af CGM; (2) udfordringer, begrænsninger, potentielle fordele ved at anvende CGM; (3) faciliteter og barrierer for livsstilsadfærdsændring med interventionerne; (4) anbefalinger til forbedring af studieprocedurerne.

   For HCPs vil følgende spørgsmål blive udforsket: (1) erfaring med håndtering af voksne med prædiabetes; (2) viden og erfaring med CGM; (3) synspunkter på brug af CGM hos voksne med prædiabetes; (4) faciliteter og barrierer for at tilbyde CGM som en del af prædiabeteshåndtering til deres patienter.

   Dataindsamling For kvantitative data vil vi bruge REDCAP, et databasehåndteringssystem til at indfange forskningsdata elektronisk. Det er en sikker webapplikation til at bygge og administrere databaser.

   Deltagernes LibreView konti vil blive linket til hovedforskerens konto, hvilket muliggør sikker og centraliseret dataadgang til glukosedata til forskningsformål af studieteammedlemmer.

   For kvalitative data vil lydoptagelse af interviewene foretages med digital stemmeoptager. Vi vil bruge forskningsafdelingens transskriptionssoftware, transskriptionsplatforme (såsom transcribe.gov.sg eller Note Buddy) eller engagement af professionelle transskribenter. Al identificerbar information i transskriptionerne vil blive fjernet før analyse.

   Medicinsk Enhed:

   Abbott Freestyle Libre Glucose Monitoring System og LibreLink App.

   FreeStyle LibreLink app ('App') når brugt med et FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System Sensor ('Sensor') måler interstitiel væskes glukoseniveauer hos mennesker (alder 4 og derover). Appen og Sensoren er designet til at erstatte blodglukosetestning i selvhåndtering af diabetes, inklusive dosering af insulin, men er blevet brugt i forskning og i diabetesforebyggelsesprogrammer hos mennesker, der er normoglykæmiske eller har prædiabetes. Den er registreret lokalt hos Health Sciences Authority.

   Studieteammedlemmer vil blive trænet i korrekt administration af enheden af andre studieteammedlemmer, der er fortrolige med dens anvendelse i regulær klinisk praksis. De vil hjælpe deltagerne med at administrere sensorerne under det første studiebesøg og bortskaffe sensorapplikatorerne på klinikken. Deltagere vil blive lært hvordan man selv fjerner den efter 14 dage og bortskaffer den via standard affaldsindsamling. Enheden administreres kun én gang i studiet, og deltagere er ikke forpligtet til at genadministrere den hjemme.

   Deltagere vil registrere for LibreLink app og LibreView konti ved hjælp af en unik deltagerkode som deres bruger-ID og en e-mailadresse genereret af forskningsteamet. Deltagernes LibreView konti vil blive linket til hovedforskerens konto, hvilket muliggør sikker og centraliseret dataadgang til glukosedata til forskningsformål af studieteammedlemmer.

   Dataanalyse Kvantitativ Beskrivende statistik vil blive genereret for baseline karakteristika af studiet deltagere, og frekvenser og procenter vil blive præsenteret for kategoriske variable, mens middelværdi og standardafvigelse vil blive præsenteret for kontinuerte variable. Normalitet af de kontinuerte variable vil blive vurderet ved hjælp af Shapiro-Wilk testen, og ikke-normale variable vil blive præsenteret i median og interkvartilområder.

   Sammenligning af kropsvægt, BMI, taljemål, DS scorer og MET ved baseline mellem CGM og ikke-CGM gruppe vil blive vurderet ved hjælp af uafhængig t-test, hvis variablerne er normalfordelte, og Mann-Whitney U test, hvis de er skæve.

   Generel estimeringsligning vil blive udført for at undersøge de longitudinale tidspunkter for hvert resultat, ved at bruge Intervention som hovedkovariat, og baseline karakteristika som andre kovariater. Alle analyser vil blive analyseret ved hjælp af IBM SPSS version 29.0 og Stata MP version 18.5. En p-værdi på 0,05 betragtes som statistisk signifikant.

   Kvalitativ Optagelse vil blive transskriberet af en digital skriver eller professionelle transskribenter. Transskription vil blive revideret og kodet af mindst 2 uafhængige studieteammedlemmer. Tematisk analyse vil blive udført efter bekendtskab med dataene. Efter gennemførelse af åben kodning fra de første 3 dybdeinterviews ved hjælp af grundet teori tilgang, vil konsensus om kodningsrammen opnås mellem studieteammedlemmer. Denne ramme vil derefter blive anvendt på de efterfølgende interviews, og koder udvidet eller ændret efter hver drøftelse. I tilfælde af uoverensstemmelser i kodningsrammen blandt studieteammedlemmerne, vil dette blive løst gennem konsensus.

   Dataene vil blive kodet ved hjælp af NVivo-12 softwaren.